Ф-01/ІК-11
advertisement
Ф-01/ІК-46/11/22 Przewodniczący Komisji ds. udzielania uprawnień inwalida wojennego ofiary prześladowań nazistowskich Departamentu Polityki Socjalnej Łuckiej Rady Miejskiej Od (dane osoby fizycznej) Nazwisko Іmię Imię ojca Adres Legitymacja emeryta Тelefon WNIOSEK Proszę nadać mi uprawnienia inwalida wojennego, uczestnika działań bojowych, ofiary prześladowań nazistowskich (potrzebne podkreślić), zgodnie do pkt. 9 art 7, pkt.11 art. 9 Ustawy Ukrainy o uprawnieniach weteranów wojennych, gwarancji ich opieki społecznej i Ustawy Ukrainy o ofiarach prześladowań nazistowskich. Załączniki: 1. Karty ewakuacyjne; 2. Zaświadczenie z Komendy Wojskowej lub kopia karty wojskowej z informacją o bezpośrednim uczestnictwie w działaniach bojowych w okresie Drugiej Wojny Światowej i Wojny z imperialistyczną Japonią w latach 1941-1945; 3. Kopia zaświadczenia uczestnika działań bojowych; 4. Orzeczenie Komisji Ekspertów ds. Osób z Niepełnosprawnością o ustaleniu grupy inwalidzkiej z powodu ogólnej choroby; 5. Archiwne dokumenty, zaświadczenia : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Zgodnie do Ustawy Ukrainy o ochronie danych osobowych zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Departament Polityki Socjalnej Łuckiej Rady Miejskiej tylko i wyłącznie w sprawie nadania odpowiedniego uprawnienia. ______________ ____________________ Data Podpis Wniosek i dokumenty na ________ kartkach przyjęto dnia «___»_________ 20____r. i wniesiono do rejestru pod Nr ___. Dodatkowo dla rozpatrywania wniosku potrzebno dodać do dnia «___»_________ 20___r. Wymienione niżej dokumenty ______________________________________________________ __________________________ «Zapoznał się»___________________________ (nazwisko i podpis osoby odpowiedzialnej) (podpis wnioskodawcy, pełnomocnika) Linia obcięcia Wniosek i dokumenty na ________ kartkach przyjęto dnia «___»_________ 20____r. i wniesiono do rejestru pod Nr ___. Dodatkowo dla rozpatrywania wniosku potrzebno dodać do dnia «___»_________ 20___r. Wymienione niżej dokumenty ______________________________________________________ __________________________ «Zapoznał się»___________________________ (nazwisko i podpis osoby odpowiedzialnej) (podpis wnioskodawcy, pełnomocnika)
