formularz 01
advertisement
Ф-01/ІК-45/11/21 Przewodniczący Komisji ds. udzielenia uprawnień inwalida wojennego Dyrektorowi Departamentu Polityki Socjalnej Łuckiej Rady Miejskiej ________________________ Od (dane osoby fizycznej) Nazwisko Іmię Imię ojca Аdres Legitymacja emeryta Telefon WNIOSEK Proszę nadać mi uprawnienia inwalida wojennego, uczestnika działań bojowych, ofiar prześladowań nazistowskich (potrzebne podkreślić), zgodnie do pkt. 9 art 7, pkt.11 art. 9 ustawy Ukrainy o uprawnieniach inwalidów wojennych, gwarancji ich opieki społecznej i ustawy Ukrainy o ofiarach prześladowań nazistowskich. Załączniki: 1. Karta ewakuacyjna; 2. Zaśdiadczenie z Komendy Wojskowej lub kopia karty wojskowej z informacją o bezpośrednim uczestnictwie w działaniach bojowych w okresie Drugiej Wojny Światowej i Wojny z imperialistyczną Japonią w latach 1941-1945; 3. Kopia zaświadczenia uczestnika działań bojowych; 4. Orzeczeie Komisji Ekspertów ds. Osób z Niepełnosprawnością o ustaleniu grupy inwalidzkiej z powodu ogólnej choroby; 5. Archiwne dokumenty, zaświadczenia : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Zgodnie do Ustawy Ukrainy o ochronie danych osobowych zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Departament Polityki Socjalnej Łuckiej Rady Miejskiej tylko i wyłącznie w sprawie nadania odpowiedniego uprawnienia. ______________ ____________________ Data Podpis Wniosek i dokumenty na ________ kartkach przyjęto dnia «___»_________ 20____r. i wniesiono do rejestru pod nr ___. Dodatkowo dla rozpatrywania wniosku potrzebno dodać do dnia «___»_________ 20___r. Wymienione niżej dokumenty ______________________________________________________ __________________________ «Zapoznał się»___________________________ (nazwisko i podpis osoby odpowiedzialnej) (podpis wnioskodawcy, pełnomocnika) Linia obcięcia Wniosek i dokumenty na ________ kartkach przyjęto dnia «___»_________ 20____r. i wniesiono do rejestru pod nr ___. Dodatkowo dla rozpatrywania wniosku potrzebno dodać do dnia «___»_________ 20___r. Wymienione niżej dokumenty ______________________________________________________ __________________________ «Zapoznał się»___________________________ (nazwisko i podpis osoby odpowiedzialnej) (podpis wnioskodawcy, pełnomocnika)
