wniosek_o_udostepnienie_danych
advertisement
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH 1.Wniosek do: Starostwo Powiatowe w Górze – Wydział Geodezji, Katastru i Gospodarki Nieruchomościami. 2. Wnioskodawca: ................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazania wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1 o ochronie danych osobowych: ......................................................................................................................................................................................... 4.Przeznaczenie dla udostępnianych danych: .............................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... 5.Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane: .......................................................................................................................................................................................... 6. Zakres żądanych informacji ze zbioru ....................................................................................................... ( wykonanie dokumentów – opis i mapa, wypis z rejestru gruntów i budynków, wgląd do dokumentacji, kopia mapy ewidencyjnej) 7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych: Właściciel/władający: Nazwisko i imiona: .................................................................................................................................................. Imię ojca:.................................................. Imię matki:.......................................................................................... Nr PESEL:............................................... Seria i nr dowodu osobistego:.................................................... NIP:............................................................ Regon:.................................................................................................. Obywatelstwo:....................................... Miejsce zamieszkania:.................................................................... Kod:................................. Ul:....................................... Nr domu:......................... Nr lokalu:........................ Gmina:....................................................... Obręb:................................................................................................. Nr działki:................................................................................................................................................................... Nr KW:.................................................... Nr jed. rej............................................................................................. Góra, dnia.......................................................... Podpis/pieczęć wnioskodawcy................................................................. Materiały otrzymane wraz z rach. nr w dniu: .......................................................................... Podpis DZ.EW. /2011
