wniosek_o_udostepnienie_danych

advertisement
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
1.Wniosek do: Starostwo Powiatowe w Górze – Wydział Geodezji, Katastru i Gospodarki
Nieruchomościami.
2. Wnioskodawca: ...................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazania wiarygodnie
uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29
ust. 1 o ochronie danych osobowych:
.........................................................................................................................................................................................
4.Przeznaczenie dla udostępnianych danych: ..............................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
5.Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:
..........................................................................................................................................................................................
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru .......................................................................................................
( wykonanie dokumentów – opis i mapa, wypis z rejestru gruntów i budynków,
wgląd do dokumentacji, kopia mapy ewidencyjnej)
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych:
Właściciel/władający:
Nazwisko i imiona: ..................................................................................................................................................
Imię ojca:.................................................. Imię matki:..........................................................................................
Nr PESEL:............................................... Seria i nr dowodu osobistego:....................................................
NIP:............................................................ Regon:..................................................................................................
Obywatelstwo:....................................... Miejsce zamieszkania:....................................................................
Kod:................................. Ul:....................................... Nr domu:......................... Nr lokalu:........................
Gmina:....................................................... Obręb:.................................................................................................
Nr działki:...................................................................................................................................................................
Nr KW:.................................................... Nr jed. rej.............................................................................................
Góra, dnia..........................................................
Podpis/pieczęć wnioskodawcy.................................................................
Materiały otrzymane wraz z rach. nr
w dniu:
..........................................................................
Podpis
DZ.EW.
/2011
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards