Wniosek o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych

WNIOSEK
o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych
STAROSTA KRAKOWSKI
WNIOSKODAWCA:
(DANE IDENTYFIKACYJNE)
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
WYPEŁNIA URZĄD:
DATA PRZYJĘCIA:
( NAZWA PODMIOTU LUB IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY)
NUMER DZ.:
………………………………………………
………………………………………………
(ADRES SIEDZIBY LUB ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY)
GKiK.
ZAMÓWIENIE PRZYJĄŁ:
…………………………………………………
(NR REGON LUB PESEL WNIOSKODAWCY)
…………………………………………………
(TELEFON/EMAIL)
PIECZĄTKA I PODPIS
1. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazania uzasadnionej potrzeby
posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w ustawie o ochronie danych osobowych :
………………………………………………………………………* ew. cd. w załączniku nr ……
2.
Wskazanie przeznaczenia dla udostępnienia danych: …………………………………..
………………………………………………………………………………………………...………………
……………………………………………………………* ew. cd. w załączniku nr ……
3. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego maja być udostępnione dane: Ewidencja gruntów i
budynków dla Powiatu Krakowskiego
4.
Zakres żądanych informacji ze zbioru: …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………..………………………………………………………
………………………..* ew. cd. w załączniku nr ……
5.
informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych informacji: ……………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………* ew. cd. w załączniku nr ……
*Jeśli TAK, to zakreślić kwadrat literką „X”
.............................................
Podpis zleceniodawcy