KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Kredytobiorcy / Poręczyciela Imię i nazwisko ............................................................nazwisko rodowe .......................................................... imię ojca ...........................imię matki ........................ data urodzenia ………………….w .............................. adres zameldowania( podać kod pocztowy) ........................................................................................................ adres wysyłkowy(podać kod pocztowy) ........................................................................................................... dowód osobisty seria ............. nr ............................. wydany przez .................................................................. dnia .......................... PESEL ...................................... nr telefonu ............................... e-mail: ………............ Stan cywilny : .............................................................. Istnieje rozdzielność majątkowa : TAK/NIE Ilość członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe ………,w tym dzieci do lat 18 ......... Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne : TAK/NIE, jeśli tak podać wysokość …………….. Czy toczy się wobec w/w postępowanie egzekucyjne: TAK/NIE Posiadam rachunek bankowy nr ……………….………………..……..……………………... w Banku ………………………………………………………………………………………... Jestem właścicielem : - domu mieszkalnego położonego w ………………………o powierzchni użytkowej ........... m2 o wartości ………………………………… - mieszkania /spółdzielczego, własnościowego, komunalnego/ położonego w ………………………….….. o powierzchni .......... m2 o wartości …..…………………………… - budynków gospodarczych : .........................................o wartości ......................... .......................................o wartości ........................... .........................................o wartości ......................... .......................................o wartości ........................... .........................................o wartości ......................... .......................................o wartości ........................... Posiadam maszyny, urządzenia i środki transportu (podać rodzaj i wartość) : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. o Jestem zatrudniony(a)......................................................................................................................................... Umowa o pracę została zawarta na czas nieokreślony / określony do dnia ....................................................... o Prowadzę działalność gospodarczą pod nazwą: …………………………….……………………….……... nr REGON: …….................................. Rodzaj prowadzonej działalności : ...................................................................................................................... Rodzaj prowadzonej ewidencji księgowej: ......................................................................................................... Czy wobec ZUS, US, KRUS, UMiG zalegam z płatnościami: TAK/NIE o Posiadam gospodarstwo rolne o powierzchni ................ ha położone w ………………………………..…….. Rodzaj produkcji rolnej : roślinna/ zwierzęca/ mieszana. Opis sytuacji majątkowej gospodarstwa rolnego: Aktualny stan inwentarza : krowy : ............................szt., bydło opasowe: .................... .szt., cielęta : ...........................szt. trzoda chlewna : ............................szt., inne ..........................................................................szt. Oświadczam, że: 1. Mój przeciętny dochód roczny/miesięczny wynosi .......................................................................... (słownie złotych : ..........................................................................................................................................) 2. Posiadam obciążenie z tytułu kredytów, pożyczek, gwarancji bankowych, poręczeń (podać wysokość zadłużenia i w wobec jakiego podmiotu) ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 3. zostałem/am poinformowany/a przez Bank Spółdzielczy w Wolbromiu o: 1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej, 2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), 3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.). 4. Upoważniam Bank do weryfikacji informacji zawartych w Kwestionariuszu osobowym. Na podstawie art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 09.04.2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych ( Dz. U. nr 81, poz.530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Wolbromiu z siedzibą: 32-340 Wolbrom ul. Krakowska 26, do wystąpienia za pośrednictwem Banku Polskiej Spółdzielczości S.A. 01-231 Warszawa ul. Płocka 9/11b, Biura Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Bank Spółdzielczy w Wolbromiu z siedzibą: w 32-340 Wolbrom ul. Krakowska 26 informuje, że w zakresie, w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez Bank Spółdzielczy w Wolbromiu oraz niezbędne dla zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72 poz. 665 ze zm.) – do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. Podanie przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam/ nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji związanych z zawarciem i realizacją umowy na adres poczty elektronicznej: ………………………………………… . ................................, dn. .................................. ..................................................................... (czytelny podpis Kredytobiorcy/ Poręczyciela)