Kwestionariusz osobowy kredytobiorcy poreczyciela osoba fizyczna

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Kredytobiorcy / Poręczyciela
Imię i nazwisko ............................................................nazwisko rodowe ..........................................................
imię ojca ...........................imię matki ........................ data urodzenia ………………….w ..............................
adres zameldowania( podać kod pocztowy) ........................................................................................................
adres wysyłkowy(podać kod pocztowy) ...........................................................................................................
dowód osobisty seria ............. nr ............................. wydany przez ..................................................................
dnia .......................... PESEL ...................................... nr telefonu ............................... e-mail: ………............
Stan cywilny : ..............................................................
Istnieje rozdzielność majątkowa : TAK/NIE
Ilość członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe ………,w tym dzieci do lat 18 .........
Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne : TAK/NIE, jeśli tak podać wysokość ……………..
Czy toczy się wobec w/w postępowanie egzekucyjne: TAK/NIE
Posiadam rachunek bankowy nr ……………….………………..……..……………………...
w Banku ………………………………………………………………………………………...
Jestem właścicielem :
- domu mieszkalnego położonego w ………………………o powierzchni użytkowej ........... m2 o wartości
…………………………………
- mieszkania /spółdzielczego, własnościowego, komunalnego/ położonego w ………………………….…..
o powierzchni .......... m2 o wartości …..……………………………
- budynków gospodarczych :
.........................................o wartości .........................
.......................................o wartości ...........................
.........................................o wartości .........................
.......................................o wartości ...........................
.........................................o wartości .........................
.......................................o wartości ...........................
Posiadam maszyny, urządzenia i środki transportu (podać rodzaj i wartość) :
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
o
Jestem zatrudniony(a).........................................................................................................................................
Umowa o pracę została zawarta na czas nieokreślony / określony do dnia .......................................................
o
Prowadzę działalność gospodarczą pod nazwą: …………………………….……………………….……...
nr REGON: ……..................................
Rodzaj prowadzonej działalności : ......................................................................................................................
Rodzaj prowadzonej ewidencji księgowej: .........................................................................................................
Czy wobec ZUS, US, KRUS, UMiG zalegam z płatnościami: TAK/NIE
o
Posiadam gospodarstwo rolne o powierzchni ................ ha położone w ………………………………..……..
Rodzaj produkcji rolnej : roślinna/ zwierzęca/ mieszana.
Opis sytuacji majątkowej gospodarstwa rolnego:
Aktualny stan inwentarza :
krowy : ............................szt., bydło opasowe: .................... .szt., cielęta : ...........................szt.
trzoda chlewna : ............................szt., inne ..........................................................................szt.
Oświadczam, że:
1.
Mój przeciętny dochód roczny/miesięczny wynosi ..........................................................................
(słownie złotych : ..........................................................................................................................................)
2.
Posiadam obciążenie z tytułu kredytów, pożyczek, gwarancji bankowych, poręczeń (podać wysokość
zadłużenia i w wobec jakiego podmiotu)
............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
3.
zostałem/am poinformowany/a przez Bank Spółdzielczy w Wolbromiu o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności
niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c Ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.),
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich
poprawiania,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity
Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.).
4.
Upoważniam Bank do weryfikacji informacji zawartych w Kwestionariuszu osobowym.
Na podstawie art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 09.04.2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych ( Dz. U. nr 81, poz.530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Wolbromiu z siedzibą: 32-340 Wolbrom ul.
Krakowska 26, do wystąpienia za pośrednictwem Banku Polskiej Spółdzielczości S.A. 01-231 Warszawa ul. Płocka 9/11b, Biura
Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o
ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Bank Spółdzielczy w Wolbromiu z siedzibą: w 32-340 Wolbrom ul. Krakowska 26 informuje, że w zakresie, w jakim jest to
niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia
prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez Bank Spółdzielczy w Wolbromiu oraz niezbędne dla zrealizowania
określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz
obowiązków archiwalnych, podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na
podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72
poz. 665 ze zm.) – do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego
uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. Podanie
przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.
Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane
bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i
analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do
przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w
przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z
2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane
w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam/ nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji związanych z zawarciem i realizacją umowy na adres
poczty elektronicznej: ………………………………………… .
................................, dn. ..................................
.....................................................................
(czytelny podpis Kredytobiorcy/ Poręczyciela)