Nieprawidłowości pierwszego trymestru ciąży
advertisement
Nieprawidłowości pierwszego trymestru ciąży Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Najczęstsze nieprawidłowości pierwszego trymestru ciąży poronienie (abortus) ciąża pozamaciczna (graviditas extrauterina) zaśniad groniasty (mola hydatidosa) nowotwory trofoblastu Poronienie Około 15% klinicznie rozpoznanych ciąż ulega poronieniu. Ryzyko poronienia koreluje z: wiekiem ciążowym -przed implantacją -po implantacji -po 8 tyg. ciąży -po 13 tyg. ciąży wiekiem matki - 50% ulega poronieniu - 12-24% - ryzyko poronienia maleje do 10% - tylko 1-2% ciąż ulega poronieniu -zwiększa się po 35 r.ż. -osiąga 50% u kobiet powyżej 40 r.ż. Przyczyny poronień 1. Zaburzenia chromosomalne trisomia - 50% monosomia - 25% triploidia - 12-20% Poronień uwarunkowanych nieprawidłowym kariotypem Przyczyny poronień 2. Nieprawidłowości hormonalne matki -defekt fazy lutealnej • pierwotne zaburzenie funkcji endometrium lub jego oporność • niewydolność ciałka żółtego • niewystarczająca produkcja progesteronu -hypersekrecja LH podczas folikulogenezy -hyperandrogenizm Przyczyny poronień 3. Immunologiczne Alloimmunologiczne Autoimmunologiczne zaburzenia równowagi cytokin Th1/Th2 Il2 Il 4 INF g Il 10 TNF a TNF b obecność przeciwciał antyfosfolipidowych tj. antykoagulant tocznia i przeciwciała antykardiolipinowe przeciwciała przeciwjądrowe przeciwtarczycowe Przyczyny alloimmunologiczne Immunologiczna reakcja między matką a jajem płodowym Układ immunologiczny matki Rozpoznanie jako tkanki obcej Antygeny ojcowskie blastocysty Czynniki ochronne: -komórki supresorowe CD8+ i CD56 -cytokiny GM-CSF, TGE- b2, Il-10 -czynnik blokujący indukowany przez progesteron Czynniki ochronne przeciwciała blokujące Odrzucenie poronienie Postępowanie Immunizacja czynna Immunizacja bierna Limfocyty partnera lub innego dawcy jednorazowo 40 mln – 900 mln limfocytów dożylnie, podskórnie lub śródskórnie jednorazowo lub kilkakrotnie przed ciążą lub w jej trakcie Immunoglobuliny Przyczyny autoimmunologiczne p-ciała antyfosfolipidowe działają przez • zaburzenia koagulologiczne wskutek obniżenia stężenia białka C, mutację czynnika V, adhezję płytek do śródbłonka i ich agregację • wiązanie się z komórkami trofoblastu • zwiększoną syntezę cytokin prozapalnych • zwiększoną ekspresję molekuł adhezyjnych na powierzchni śródbłonka Postępowanie • niskie miana 12-19 GPL/MPL • średnie miana 20-79 GPL/MPL • wysokie miana ≥ 80 GPL/MPL Kwas acetylosalicylowy np. Acesan 75mg Kwas acetylosalicylowy + heparyna Trombofilia jako przyczyna poronień upośledzona produkcja antytrombiny III białka C białka S może zwiększać ryzyko utraty ciąży Rola mutacji czynnika V w etiopatogenezie poronień nie jest wyjaśniona Stężenie homocysteiny we krwi może służyć jako marker zaburzeń koagulologicznych i chorób naczyniowych. Przyczyny poronień 4. Anatomiczne -wrodzone wady macicy (przegroda macicy) -nabyte mięśniaki podśluzówkowe polipy zrosty wewnątrzmaciczne Przyczyny poronień 5. Infekcyjne wirusowe bakteryjne • różyczki • opryszczki • cytomegalowirus • E. Coli • gronkowce • paciorkowce gr. B zakażenie toxoplazmozą zakażenie mycoplazmami Przyczyny poronień 6. Choroby ogólne (np. cukrzyca) 7. Stresy 8. Znacznego stopnia wysiłek fizyczny 9. Nieznane Ryzyko poronienia -dla kobiety która nie była w ciąży 5% -dla kobiety, u której jedna ciąża zakończyła się niepowodzeniem 20% lub urodziła żywe dziecko wynosi -dla kobiety po 3 i więcej poronieniach 43% Poronienie nawracające trzy lub więcej następujących po sobie poronień samoistnych Częstość występowania 0,34-1,0% Objawy poronienia • krwawienie • ból w podbrzuszu Różnicowanie • ciąża ektopowa (obraz USG, stężenia bHCG) Krwawienie we wczesnej ciąży • • • • polip szyjki macicy nadżerka części pochwowej szyjki macicy rak szyjki macicy uraz narządów płciowych Postacie poronień -poronienie zagrażające -poronienie w toku -resztki po poronieniu -poronienie zatrzymane -poronienie septyczne Rozpoznanie -wywiad -badanie ginekologiczne -badanie ultrasonograficzne -ocena stężenia bHCG Pusty pęcherzyk ciążowy = ciąża bezzarodkowa • brak zarodka • brak pęcherzyka żółtkowego • niskie stężenia bHCG Leczenie: farmakologiczna indukcja skurczów macicy i skrobanie ścian jamy macicy Pęcherzyk żółtkowy pojawia się w 5 t.c. • przy pęcherzyku ciążowym >=8mm • stężeniu bHCG 7200 mIU/ml rośnie do 11 t.c. osiąga wielkość od 3 do 7 mm Krwiak podkosmówkowy -miejsce -objętość Poronienie zakażone Czynniki ryzyka • amniopunkcja • nosicielstwo HIV • cukrzyca • dodatnie posiewy bakteriologiczne moczu Przyczyny • pękniecie błon płodowych • pozostawienie resztek elementów jaja płodowego po poronieniu samoistnym • pozostawienie kształtki wewnątrzmacicznej • wprowadzenie bakterii do macicy przez zakażone narzędzia Poronienie zakażone Objawy • • • • • • gorączka dreszcze bóle brzucha bóle okolicy krzyżowej wzmożone cuchnące odchody przedłużone krwawienie nieleczone poronienie zakażone może doprowadzić do wstrząsu septycznego Postępowanie Poronienie zakażone • antybiotyki o szerokim spektrum działania • stabilizacja stanu ogólnego • skrobanie ścian jamy macicy Laparotomia Hysterectomia Postępowanie Poronienie zagrażające - odpoczynek - progesteron/progestageny? • Duphaston (Dydrogesteron, syntetyczna pochodna retroprogesteronu) • Kaprogest (17a octan hydroksy progesteronu) • Luteina (progesteron) Postępowanie Poronienie w toku -skrobanie ścian jamy macicy Poronienie zatrzymane -indukcja farmakologiczna skurczów macicy i -skrobanie ścian jamy macicy Resztki po poronieniu -skrobanie ścian jamy macicy lub -postępowanie zachowawcze Poronienie nawracające -gonadotropina kosmówkowa (?) do 12 tyg. ciąży 2 x w tygodniu po 5000j Ciąża ektopowa zagnieżdżenie i rozwój jaja płodowego poza błoną śluzową jamy macicy GŁÓWNA PRZYCZYNA ZGONÓW KOBIET W I TRYMESTRZE CIĄŻY częstość występowania 5,5 do 16,8 na 1000 ciąż Ciąża ektopowa Czynniki ryzyka: - stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej - wiek > 35 r.ż. - czynniki jajowodowe: zmiany pozapalne w jajowodach. zrosty około jajowodowe wady rozwojowe operacja niedrożności jajowodów poprzednie ciąże ektopowe inne operacje w miednicy mniejszej - czynniki jajnikowe przetrwały pęcherzyk jajnikowy opóźniona owulacja lub indukcja owulacji -techniki wspomaganego rozrodu - środki antykoncepcyjne, IUD - ciąża ektopowa w wywiadzie - palenie papierosów w czasie koncepcji Umiejscowienie ciąży ektopowej: 4 dzień 2% 7 dzień 24% 4 komórki morula 1 dzień 2 komórki zygota Blastocysta Jajowód 2 dzień 3 dzień 55%Dzień 0 99% część bańkowa 55% cieśń 24% strzępki 17% śródsciennie 2% Zapłodnienie Embrion Zagnieżdżenie blastocysty <0,01% <0,01% <0,5% 17% Komórka jajowa po owulacji jajnik <0,5% jama brzuszna <0,1% szyjka macicy <0,01% Ciąża ektopowa Metody diagnozowania: -ilościowe oznaczenie b podjednostki gonadotropiny kosmówkowej wynik: <10 mIU/ml 10-25 mIU/ml >25 mIU/ml ujemny szara strefa potwierdzenie ciąży Przy stężeniu bHCG 1000-1500 mIU/ml i zastosowaniu ultrasonografii dopochwowej w jamie macicy powinien być widoczny pęcherzyk ciążowy. ultrasonografia dopochwowa powinna odpowiedzieć na pytanie czy: • pęcherzyk ciążowy znajduje się w jamie macicy • widoczna jest zmiana poza jamą macicy mogąca odpowiadać ciąży ektopowej • w zmianie odpowiadającej ciąży ektopowej jest obecny zarodek z widoczną czynnością serca ciąża ektopowa w przydatkach może przybrać formę • pęcherzyka ciążowego z płodem • pustego pęcherzyka • hyperechogennego pasma otaczającego hypoechogenne pole • rozproszonej hypoechogennej masy Rola Kolorowego Dopplera pozwala ocenić przepływ krwi w naczyniach trofoblastu który koreluje z wielkością pęcherzyka i stężeniem bHCG W ciąży ekotopowej sieć naczyń jest nieprawidłowa Metody diagnozowania •ocena stężenia progesteronu •ocena stężenia estradiolu •nakłucie zagłębienia odbytniczo macicznego •skrobanie ścian jamy macicy Metody diagnozowania Laparoskopia •ograniczone rozdęcie jajowodu •zasinienie ścian Leczenie ciąży ektopowej 1.Obserwacja i postępowanie wyczekujące 2. Leczenie zachowawcze-farmakologiczne 3. Leczenie operacyjne - chirurgiczne Leczenie 1.Obserwacja i postępowanie wyczekujące warunki: • niskie stężenie bHCG (<1000mIU/ml) • ciąża ektopowa w jajowodzie • brak objawów Samoistne wyleczenie ciąży ektopowej u 74% kobiet ze stężeniem bHCG <1000mIU/ml Leczenie 2.Farmakologiczne – Metotrexat – antagonista kwasu folipwego (zaburza syntezę DNA) warunki: dobry stan ogólny •brak pęcherzyka w jamie macicy •stężenie bHCG (<5000mIU/ml) Metotrexat najczęściej stosuje się w dawkach wielokrotnych 1,0 mg/kg masy ciała z kw. foliowym Leczenie 3.Chirurgiczne •oszczędzające – usunięcie jaja płodowego z zachowaniem jajowodu •radykalne – usunięcie jajowodu z ciążą ektopową Preferowaną metodą jest operacja laparoskopowa. Po oszczędzającym leczeniu kontrola bHCG. Potencjał rozrodczy po leczeniu ciąży ektopowej jest zależny od: •lokalizacji ciąży •jej rozmiarów •stanu ściany jajowodu i wynosi 67%
