poronienie zagrażające

PORONIENIA
CIĄŻA OBUMARŁA
ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY
Katarzyna Luterek
Piotr Marianowski
Definicja
Samoistne lub sztuczne ukończenie ciąży
do 22 tygodnia jej trwania
Rozpoznanie:
•
•
•
•
•
Wywiad
Objawy
Badanie ginekologiczne
USG
Ew. poziom gonadotropiny kosmówkowej
Objawy kliniczne
• Krwawienie
odklejanie kosmówki
• Ból
skurcze macicy
PRZYCZYNY PORONIEŃ
1. Zmiany patologiczne jaja płodowego (50-60%
poronień samoistnych)
•
•
•
•
•
•
Wady różnicującego się węzła zarodkowego (blighted ovum –
puste jajo płodowe)
Wady zarodka (aneuploidie – nieprawidłowy garnitur
chromosomalny)
Wady rozwojowe płodu
Wady pępowiny
Zmiany doczesnej
Krwiaki podkosmówkowe
PRZYCZYNY HORMONALNE
• niewydolność fazy lutealnej
Równowaga hormonalna określana odpowiednim
stosunkiem progesteronu do estradiolu warunkuje
przemianę doczesnową oraz zapłodnienie i
zagnieżdżenie
Niewydolność fazy lutealnej
Progesteron (łożysko)
ng/ml
8–9 Hbd
Progesteron (ciałko
żółte)
4
6
10
12 Hbd
Niewydolność fazy lutealnej
– rozpoznanie:
• najlepiej biopsja endometrium w późnej fazie lutealnej –
opóźnienie przemiany endometrium w dwóch kolejnych
cyklach jest potwierdzeniem
• oznaczanie stężenia progesteronu w surowicy krwi – nie
jeden pomiar, ale krzywa wydzielania progesteronu w
fazie lutealnej
– LECZENIE: Substytucja progesteronem –
powinno być wdrożone już w cyklu, w którym
planowana jest ciąża
PRZYCZYNY ANATOMICZNE
•
wrodzone wady macicy
(brak połączenia/nieprawidłowe zróżnicowanie przewodów
Mullera)
•
•
•
zrosty wewnątrzmaciczne (najczęściej jatrogenne)
niewydolność cieśniowo-szyjkowa
mięśniaki macicy (podśluzówkowe)
ZAKAŻENIA
•
•
•
•
•
•
•
Ureaplasma urealyticum
Toxoplasma gondii
Chlamydia
Mycoplasma
Herpes simplex 2
Różyczka
Cytomegalia
Najczęściej bezpośrednią przyczyną jest
wysoka ciepłota ciała, wywołująca
czynność skurczową macicy
CZYNNIKI TOKSYCZNE
•
•
•
•
alkohol
papierosy
promieniowanie
toksyczne substancje
ZABURZENIA METABOLICZNE
• Zaburzenia czynności tarczycy (niedoczynność
tarczycy – mechanizm nie do końca poznany)
• Cukrzyca
• Nieprawidłowe odżywianie
Inne przyczyny
• Czynniki psychiczne: stres
• Urazy
• Czynniki immunologiczne:
• zespół antyfosfolipidowy
Podział poronień
• Jednofazowe vs dwufazowe – podział
teoretyczny
• Zupełne vs niezupełne – trudności
diagnostyczne
• Samoistne vs. sztuczne
• Podział kliniczny:
»
»
»
»
»
Poronienie zagrażające
Poronienie rozpoczynające się
Poronienie w toku
Resztki po poronieniu (poronienie niezupełne)
Poronienie zatrzymane
PORONIENIE ZAGRAŻAJĄCE
• Objawy: Krwawienie z macicy z/bez
dolegliwościami bólowymi
• Badanie ginekologiczne: sformowana
część pochwowa, miernego stopnia
krwawienie oraz powiększona, okresowo
napięta macica
• Leczenie: leki rozkurczowe + gestageny +
spokój fizyczny (leżenie) + spokój
psychiczny
Poronienie rozpoczynające się
Poronienie, którego nie da się zatrzymać
(skrócenie szyjki, rozwarcie ujścia
wewnętrznego, w kanale widoczny dolny biegun
jaja płodowego)
Poronienie w toku
• Część jaja płodowego znajduje się w kanale szyjki
macicy lub w pochwie, na ogół obfite krwawienie
• Leczenie: w obu przypadkach wyłyżeczkowanie
jamy macicy
PORONIENIE NIEZUPEŁNE/
RESZTKI PO PORONIENIU
• Wywiad (krwawienie + ew. obecność
tkanek)
• Objawy: Krwawienie + skurcze macicy
prowadzące do wydalenia płodu i/lub
kosmówki poza jamę macicy
• Rozpoznanie: USG
• Leczenie: Wyłyżeczkowanie jamy macicy
PORONIENIE ZUPEŁNE
•
•
•
•
Rzadko
Wydalenie płodu i kosmówki
Rozpoznanie – badanie USG
Należy brać pod uwagę ryzyko związane z
ewentualnym błędem diagnostycznym –
poronienie niezupełne
PORONIENIE ZATRZYMANE
• Ang. Missed abortion
• Nie doszło do wydalenia obumarłego płodu z
jamy macicy
• Objawy: brak powiększania się macicy przez
kilka tygodni + badanie USG (dwukrotnie)
• Gonadotropina kosmówkowa - niski poziom
• Leczenie: indukcja poronienia (prostaglandyny
doustnie lub okołoszyjkowo) i wyłyżeczkowanie
jamy macicy
• W przypadkach > 6-8 tyg - możliwość
wystąpienia zaburzeń koagulologicznych
Poronienie gorączkowe
•
Poronienie gorączkowe (postać niepowikłana,
powikłana oraz poronienie septyczne)
Postać niepowikłana:
•
Poronienie przebiegające z podwyższoną temperaturą
(38-39 stopni)
•
Endometritis
Postać powikłana:
•
Zapalenie przydatków + ewentualnie otrzewnej
•
LECZENIE: w obu w/w postaciach leczenie
zachowawcze do czasu ustąpienia gorączki a
następnie wyłyżeczkowanie jamy macicy
•
Konieczność kontrolowania koagulogramu
Poronienie septyczne
• Poronienie z uogólnionym zakażeniem – możliwość
wystąpienia wstrząsu endotoksycznego
• PATOGENEZA: endotoksyny w krążeniu matczynym
powodują rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe –
zaburzenia przepływu – uszkodzenia niedokrwionych
narządów (nerki, płuca, OUN)
• OBJAWY: objawy wstrząsu
• PROFILAKTYKA: płyny, antybiotykoterapia, opróżnienie
macicy
• LECZENIE: leczenie wstrząsu, antybiotyki, heparyna,
opróżnienie macicy, ew. wycięcie macicy
•
•
•
•
Wszystkim kobietom Rh (-) bez
przeciwciał anty-Rh, z ujemnym
pośrednim odczynem antyglobulinowym
należy podać 50ug immunoglobuliny
anty D po:
poronieniu samoistnym
poronieniu sztucznym
wyłyżeczkowaniu ciąży obumarłej
stwierdzeniu krwawienia z dróg rodnych
Ciąża obumarła
Rozpoznanie:
1. objawy subiektywne
1. brak odczuwania ruchów płodu,
2. brak wzrostu macicy,
3. cofnięcie się objawów ciążowych
2. objawy obiektywne
1. USG – brak czynności serca, ew. przepływów badanych
metodą kolorowego Dopplera we wczesnej ciąży
Ciąża obumarła - przyczyny
• ze strony płodu
– Zaburzenia krążenia pępowinowego
– Zaburzenia rozwoju płodu i popłodu
– Przedwczesne odklejenie łożyska
– Wady rozwojowe płodu
Przyczyny – ze strony matki
•
•
•
•
•
•
•
•
Zakażenia
Choroby zakaźne
Zatrucia
Konflikt serologiczny
Cukrzyca
Ciąża przenoszona
Cholestaza
Choroby matki (np. ciężkie wady serca)
Postępowanie
• Indukcja poronienia/porodu
• Monitorowanie parametrów krzepnięcia – w
razie zaburzeń profilaktyka (heparyna
drobnocząsteczkowa)
• W przypadku nieskutecznej indukcji porodu,
narastających zaburzeń koagulologicznych,
zagrażającego zespołu wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego – wskazane ukończenie
porodu cięciem cesarskim
Ciąża obumarła a zaburzenia
krzepnięcia
• Przyczyna nie jest w pełni wyjaśniona
• Uwalnianie tromboplastyn z obumarłego
płodu i łożyska do krążenia matki
NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWOSZYJKOWA
Bezbolesne zgładzanie i skracanie się szyjki
macicy wraz z rozwieraniem i wpuklaniem się
dolnego bieguna jaja płodowego do kanału
szyjki bez wykładników przedwczesnej
czynności skurczowej
ETIOLOGIA
•
•
•
•
wrodzone – ekspozycja w życiu płodowym na
dietylstylbestrol (DES)
uraz szyjki macicy – podczas poprzednich
porodów lub hegarowanie do zabiegu
wyłyżeczkowania
kolejna ciąża
ciąża wielopłodowa
ROZPOZNANIE
• badanie wewnętrzne
• USG z oceną długości kanału szyjki
• Obserwacje własne ciężarnej: zwiększona
wydzielina pochwowa, plamienia, uczucie
wzmożonego ciśnienia w podbrzuszu
LECZENIE
• Szew szyjkowy (okrężny)
• Wskazania
• Przeciwwskazania
• Powikłania
• Krążki dopochwowe