PORONIENIA CIĄŻA OBUMARŁA ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY KOAGULOPATIE Katarzyna Luterek Natalia Mazanowska Definicja Zakończenie ciąży (samoistne lub sztuczne) do 22 tygodnia jej trwania 22 Hbd + 1 dzień= poród przedwczesny Rozpoznanie Wywiad Objawy kliniczne: krwawienie (oddzielanie kosmówki) ból (skurcze macicy) Badanie ginekologiczne USG-TV pomocniczo beta-hCG Czynniki ryzyka Wiek matki 3x wzrost ryzyka poronienia między 25 a 40 rż Wiek ojca RR 1.6 powyżej 40 rż Naturalny przebieg ciąż Wszystkie zapłodnienia = 100% 30% nieprawidłowa implantacja 30% strata ciąży „przedkliniczna” 10% poronienie rozpoznanej ciąży 30% żywe urodzenie Zaburzenia genetyczne 50 (nawet do 80%? w różnych badaniach) aberracje chromosomowe de novo - aneuploidie: najczęściej trisomia autosomalna lub monosomia X0 - poliploidie - ok. 5% par z nawykowymi poronieniami (>2) ma zrównoważona translokację Zaburzenia endokrynne Niewydolność fazy lutealnej - trudna diagnostyka, niejednoznaczne wyniki badań, - leczenie: podanie gestagenów już w cyklu w którym ma dojść do koncepcji Nieleczone choroby tarczycy Źle kontrolowana cukrzyca Zaburzenia budowy macicy Wady wrodzone, np. przegroda jamy macicy Mięśniaki (głównie podśluzówkowe) Polipy endometrium Zrosty wewnątrzmaciczne (zespół Ashermanna) Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (późne poronienia lub porody bardzo przedwczesne) Zakażenia Najczęściej przyczyną jest wysoka ciepłota ciała powodująca czynność skurczową macicy Ureaplasma, Toxoplasma, Chlamydia, Mycoplasma, HSV, Rubella, CMV Zaburzenia koagulologiczne Zespół antyfosfolipidowy – TAK Trombofilie wrodzone ? chyba tak, brak jednoznacznych wyników badań, prawdopodobnie straty ciąż w II trymestrze Czynniki środowiskowe rtęć, ołów, promieniowanie jonizujące alkohol, nikotyna stres? nieprawidłowe odżywianie? urazy? Podział kliniczny poronień Poronienie zagrażające: - krwawienie z/bez dolegliwości bólowych - postępowanie: leki rozkurczowe, gestageny, oszczędzający tryb życia Podział kliniczny poronień - - Poronienie rozpoczynające się Poronienie w toku na ogół obfite krwawienie i bóle podbrzusza postępowanie: zachowawcze lub wyłyżeczkowanie jamy macicy Podział kliniczny poronień - Poronienie niezupełne (residua post abortum) rozpoznanie- USG-TV leczenie: farmakologiczne lub wyłyżeczkowanie jamy macicy Poronienie zatrzymane (missed abortion) - rozpoznanie USG-TV (2x) - postępowanie zachowawcze, farmakologiczne lub zabiegowe Ciąża obumarła - - Rozpoznanie: objawy subiektywne: brak ruchów płodu, brak powiększania macicy, ustąpienie objawów ciążowych objawy obiektywne: USG- brak FHR lub przepływów naczyniowych w przypadku wczesnej ciąży Przyczyny Płodowe: wady wrodzone, hipotrofia, zaburzenia krążenia pępowinowego Matczyne: zakażenia, cukrzyca, ciąża przenoszona, konflikt serologiczny cholestaza, ciężkie schorzenia ogóloustrojowe Postępowanie Indukcja poronienia/porodu Monitorowanie parametrów krzepnięcia Cięcie cesarskie tylko ze wskazań matczynych: narastające zaburzenia krzepnięcia, rozwój DIC, nieskuteczna indukcja Zespół antyfosfolipidowy Trombofilia nabyta Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych Powtarzające się powikłania zakrzepowo-zatorowe Powikłania położnicze (straty ciąż) Rozpoznanie - - Kryteria kliniczne >1 epizod zakrzepicy tętniczej, żylnej lub drobnych naczyń powikłania położnicze: 3 poronienia < 10 Hbd- bez innej przyczyny obumarcie ciąży > 10 Hbd poród przedwczesny jatrogenny < 34 Hbd w przebiegu ciężkiego stanu przedrzucawkowego Rozpoznanie Kryteria laboratoryjne: przeciwciała antykardiolipinowe (IgG/IgM) antykoagulant tocznia przeciwciała przeciwko beta-2glikoproteinie1 (IgG/IgM) - badania laboratoryjne należy powtórzyć w odstępie 12 tygodni Rozpoznanie 1 z kryteriów klinicznych + 1 z kryteriów laboratoryjnych powikłania położnicze wynikać mogą z wykrzepiania w naczyniach łożyskowych, zaburzeń inwazji trofoblastu do tętnic spiralnych oraz uszkodzenia syntezy hormonów w łożysku Zalecenie ACCP Ciężarne z APS powinny otrzymywać: ASA w niskiej dawce HDCz w dawce profilaktycznej Ciężarne z APS i wywiadem zakrzepicy: ASA w niskiej dawce HDCz w dawce dostosowanej do masy ciała profilaktykę p/zakrzepową w połogu!! Zakrzepica a ciąża Zator tętnicy płucnej 1-1.7/1000 ciąż Przyczyna zgonu 1/100 tys ciężarnych ZTP + ŻChZZ występuje 5-10 x częściej w ciąży ↑↑ ryzyka: połóg, cięcie cesarskie, > 35 rż, otyłość Zakrzepica a ciąża Ciąża jest stanem prozakrzepowym Może ujawnić się istniejąca trombofilia Objawy bardzo niespecyficzne: - ból i obrzęk k. dolnej, objawy brzuszne - duszność, tachypnoe, kaszel, stan podgorączkowy - masywny ZTP= wstrząs Każda postać ŻChZZ= stan zagrożenia życia Podejrzenie kliniczne ŻChZZ Włącz leczenie HDCz do momentu wykluczenia rozpoznania D-dimer < 500 μg/l wyklucza ŻChZZ Diagnostyka: 6-punktowe uciskowe USG żył ECHO/TEE sCT/scyntygrafia Leczenie Lek z wyboru: HDCz Dawki lecznicze do końca ciąży W połogu nadal HDCz lub DA (INR 2-3) Nie jest to p/wsk do karmienia piersią Po połogu wskazana diagnostyka w kierunku trombofilii Profilaktyka w kolejnej ciąży