Znieczulenie w położnictwie

ZNIECZULENIE
W POŁOŻNICTWIE
Anna Domagalska
Ciąża, poród i połóg

Prawidłowo ciąża trwa 40 tygodni (40 hbd.)

Poród pomiędzy 38 - 42 tyg. - poród o czasie

Poród między 22 a 37 - poród przedwczesny

Poród przed ukończenie 32 tyg. - duże ryzyko dla płodu i odległe skutki
wcześniactwa

Częstość porodów przedwczesnych wynosi ok. 9-10%

U wcześniaków częściej występuje:
- niewydolność oddechowa - RDS
- krwotok śródczaszkowe - IVH
- dysplazja oskrzelowo-płucna - BPD
- martwicze zapalenie jelit - NEC
- retinopatia wcześniacza- ROP

Zmiany adaptacyjne zachodzące w organizmie kobiety podczas ciąży - zachodzą
praktycznie w każdym jej narządzie i układzie i są wyrazem przystosowania do
zmieniających się potrzeb rozwijającego się w macicy płodu i przygotowania do
porodu.
Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym






wzrost zużycia tlenu
o około 20%
wzrost pojemności minutowej serca - 40%
wzrost częstości pracy serca
- 15 %
obniżenie ciśnienia skurczowego o 5 mmHg
obniżenie ciśnienia rozkurczowego
o 10-20 mmHg
obniżenie całkowitego oporu obwodowego
o około 15%
Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym

wzrost objętości krwi krążącej o 35%




większy wzrost objętości osocza niż masy krwinek czerwonych
wzrost przepływu przez ciężarną macicę
( 20-40 razy)
przepływ krwi przez macicę pod koniec ciąży wynosi około 20% matczynej
pojemności minutowej
spadek oporu naczyniowego w macicy
Zmiany w układzie oddechowym




obrzęk górnych dróg oddechowych, kruche śluzówki
uniesienie przepony przez rozwijającą się macicę
zwiększenie przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej
poszerzenie kąta żebrowego
Zmiany w układzie oddechowym






wzrost wentylacji pęcherzykowej o 70%
przyspieszenie oddychania
o 15%
wzrost objętości oddechowej
o 40%
wzrost wentylacji minutowej
o 50%
spadek FRC (czynnościowej pojemności zalegającej)
występuje zasadowica oddechowa
32 mmHg)
Zmiany w układzie pokarmowym






o 20%
(pH: 7,38-7,42; PaCO2: 28-
osłabienie ruchów perystaltycznych żołądka i jelit (progesteron)
upośledzenie wchłaniania pokarmów
zwolnienie opróżniania żołądka
obniżenie napięcia dolnego zwieracza przełyku (LOS)
zwiększenie kwaśności treści żołądkowej (gastryna łożyskowa)
zmniejszenie kąta żołądkowo-przełykowego
Zmiany w układzie krzepnięcia


wzrost liczby płytek
wzrost stężenia czynników krzepnięcia I (fibrynogen), VII, X, XII - o ponad 100%


osłabienie aktywności fibrynolitycznej osocza
tzw. „stan nadkrzepliwości”
ZNIANY ŚRÓDPORODOWE
Nasilenie zmian występujących w ciąży:
1. Dwukrotny wzrost pojemności minutowej serca
2. Zwiększenie objętości krwi krążącej ”autotransfuzja” z kurczącej się macicy
3. Hiperwentylacja z hipokapnią
4. Wzrost stężenia adrenaliny, noradrenaliny, kortyzolu
5. Występuje kwasica metaboliczna- jako kompensacja alkalozy oddechowej i w wyniku
nagromadzenia mleczanów
KLINICZNE IMPLIKACJE ZMIAN ADAPTACYJNYCH ZACHODZĄCYCH W CIĄŻY
1. Ucisk aorto-kawalny
2. Dekompensacja układu krążenia u kobiet z chorobami serca (szczególnie z wadami
serca) głównie między 28 a 34 tygodniem ciąży
3. Trudna intubacja, łatwe zranienie śluzówek
doprowadzające do krwawień
KLINICZNE IMPLIKACJE ZMIAN ADAPTACYJNYCH ZACHODZĄCYCH W CIĄŻY
4. Szybkie występowanie hipoksemii w
bezdechu; łatwość denitrogenacji przy
biernym natlenowaniu
5. Stan nadkrzepliwości jako jako
przygotowanie do nadmiernej utraty krwi
podczas porodu
KLINICZNE IMPLIKACJE ZMIAN ADAPTACYJNYCH ZACHODZĄCYCH W CIĄŻY
6. Występuje tzw. niedokrwistość ciężarnych
(Htc 35%)
7. Ciężarna zawsze jest traktowana jak chory z
pełnym żołądkiem
8. Zmniejszone zapotrzebowanie na analgetyki
miejscowe podczas znieczulenia
zewnątrzoponowego i trudności techniczne
ZESPÓŁ KAWO-AORTALNY



dawniej: - zespół żyły głównej dolnej
- zespół żyły próżnej, czczej
- zespół hipotensyjny ciężarnej
W ułożeniu ciężarnej na plecach dochodzi do :


- ucisku na żyłę główną dolną, doprowadza to
do pogorszenia powrotu krwi żylnej,
zmniejsza się rzut serca i występuje hipotensja
- ucisku na aortę, co doprowadza do zaburzeń
przepływu maciczno-łożyskowego
i zagrożenia płodu
ZESPÓŁ KAWO-AORTALNY
Bez przemieszczenia macicy w lewo nieskuteczna będzie resuscytacja ciężarnej
ZESPÓŁ KAWO-AORTALNY
Zapobieganie:
lewoboczne przemieszczenie macicy!!!!!
- rotacja stołu operacyjnego w lewo 15 st.
- podłożenie klina pod prawe biodro
- ręczne przemieszczenie macicy w lewo
PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA
W dniu zabiegu należy podać:
- na 60 min. przed zabiegiem
- cymetydyna 200 mg dożylnie
- na 30 min. przed zabiegiem
- metoklopramid 10 mg dożylnie
- 0,3 mol/l cytrynian sodu 30 ml doustnie
PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA
Przed zabiegiem pilnym wyżej wymienione leki:
- cymetydyna 200 mg dożylnie
- metoklopramid 10 mg dożylnie
- 0,3 mol/l cytrynian sodu 30 ml doustnie
należy podawać natychmiast po podjęciu decyzji o zabiegu.
Przy przedłużaniu przygotowań powyżej 30 min.
- powtórna dawka 0,3 mol/l cytynianu sodowego - 30 ml doustnie.
PREHYDRATACJA
- w czasie znieczulenia przewodowego, szczególnie podpajęczynówkowego, po szybkim
rozwoju blokady współczulnej rozwija się hipotensja, która w znacznym stopniu
zmniejsza przepływ maciczno-łożyskowy i daje objawy zagrożenia płodu,
szczególnie w ułożeniu pacjentki na plecach
PREHYDRATACJA
- przed znieczuleniem przewodowym
w położnictwie należy podać płyny infuzyjne dożylnie matce w celu zapobiegania
hipotensji
i utrzymania adekwatnego przepływu maciczno-łożyskowego
PREHYDRATACJA
Polecane:
-
20 ml/kg - 1000 - 2000 ml krystaloidów w ciągu 20 minut przed znieczuleniem
przewodowym
-
Koloidy – 500-1000 ml bezpośrednio przed znieczuleniem lub/i w czasie
wykonywania blokady (coload)
PRZEPŁYW MACICZNO - ŁOŻYSKOWY
1. 20% pojemności minutowej matki tj. 500 - 700 ml trafia do jednostki matczynołożyskowo-płodowej, z czego 80% trafia do przestrzeni międzykosmkowej a 20%
do mięśniówki macicy.
PRZEPŁYW MACICZNO - ŁOŻYSKOWY
2. Przepływ maciczno-łożyskowy zależy od
- średniego ciśnienia tętniczego matki
- macicznego ciśnienia żylnego
- macicznego oporu obwodowego
Sposoby rozwiązania ciąży
1. Poród naturalny -fizjologiczny, spontaniczny, drogami i siłami natury; poród
kleszczowy
(poród medykalizowany)
2. Poród operacyjny - cięcie cesarskie
PORÓD

- polega na postępującym rozszerzaniu szyjki macicy i zstępowaniu części
przodującej w następstwie skurczów macicy
Okresy porodu




I okres - od momentu wystąpienia regularnych
skurczów macicy do pełnego
rozwarcia szyjki (rozwieranie)
II okres- od pełnego rozwarcia do urodzenia
noworodka (wydalanie)
III okres- od urodzenia noworodka do urodzenia
łożyska
IV okres- dwie godziny po urodzeniu noworodka