Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta
advertisement
Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta Czy zdiagnozowano u Pana/Pani którąś z poniżej wymienionych chorób? Proszę podać aktualny stan zdrowia. Proszę podkreślić lub uzupełnić. Choroby sercowo-naczyniowe − nadciśnienie tętnicze − niedociśnienie − miażdżyca − stany zapalne żył, tętnic − zawał serca Choroby układu dokrewnego − nadczynność tarczycy − niedoczynność tarczycy − cukrzyca typ....... − zaburzenia cyklu miesięcznego − inne ….................................................................................. Choroby układu pokarmowego − refluks żołądkowo -przełykowy − wrzody żołądka − wrzody dwunastnicy − choroby wątroby …......................... − choroby trzustki …......................... − choroby jelit ….............................. − zespół nadwrażliwego jelita − inne …............................................................................................. Czy występują u Pana/Pani któreś z wymienionych objawów? − mdłości − odbijanie, wzdęcia − zgaga − ból żołądka, podbrzusza − biegunka − zaparcia Choroby układu moczowo-płciowego − zapalenie cewki moczowej − zapalenie pęcherza moczowego − choroby prostaty − kamica nerek − niewydolność nerek Choroby kości i stawów − zapalenie stawów − przebyte złamania kości − skurcze mięśni − osteoporoza − bóle kręgosłupa Choroby skóry − trądzik − łuszczyca − grzybica Czy w ostatnim czasie ( do 6 miesięcy) przebył/a Pan/Pani zabieg operacyjnym? − operacje w obrębie jamy brzusznej − operacje w obrębie klatki piersiowej − operacje jelita grubego − inne …............................................................................................................................. Czy miewa Pan/Pani wymienione dolegliwości − bóle głowy − zawroty głowy − niewyraźne widzenie − omdlenia − bezsenność − uczucie ciągłego zmęczenia Ciąża: Czy jest Pani w ciąży? TAK NIE tydzień/miesiąc.................... Ile razy była Pani w ciąży? ….................................................................................... Jaka była masa urodzeniowa dziecka? ….................................................................... Czy planuje Pani poczęcie dziecka? TAK NIE kiedy? ….............................................. Alergie: Czy zdiagnozowano u Pana/Pani alergie pokarmową lub inną? TAK/NIE (proszę dokładnie opisać rodzaj alergii i przebieg choroby) …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................. Stosowanie leków: Czy obecnie przyjmuje Pan/Pani leki (Od kiedy? Jak często? W jakiej chorobie?)) …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. Czy stosuje Pan/Pani środki przeczyszczające? ( Jakie? Jak często, z jakim skutkiem) …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... Wywiad rodzinny: ( proszę podać choroby występujące w najbliższej rodzinie) - choroby serca …............................................................................... - otyłość …....................................................................................... - cukrzyca typ …............................................................................ - łuszczyca …....................................................................................... - nowotwory ….......................................................................................... Dziękujemy za odpowiedź.
