Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta

advertisement
Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta
Czy zdiagnozowano u Pana/Pani którąś z poniżej wymienionych chorób? Proszę podać
aktualny stan zdrowia. Proszę podkreślić lub uzupełnić.
Choroby sercowo-naczyniowe
− nadciśnienie tętnicze
− niedociśnienie
− miażdżyca
− stany zapalne żył, tętnic
− zawał serca
Choroby układu dokrewnego
− nadczynność tarczycy
− niedoczynność tarczycy
− cukrzyca typ.......
− zaburzenia cyklu miesięcznego
− inne …..................................................................................
Choroby układu pokarmowego
− refluks żołądkowo -przełykowy
− wrzody żołądka
− wrzody dwunastnicy
− choroby wątroby ….........................
− choroby trzustki ….........................
− choroby jelit …..............................
− zespół nadwrażliwego jelita
− inne ….............................................................................................
Czy występują u Pana/Pani któreś z wymienionych objawów?
− mdłości
− odbijanie, wzdęcia
− zgaga
− ból żołądka, podbrzusza
− biegunka
− zaparcia
Choroby układu moczowo-płciowego
− zapalenie cewki moczowej
− zapalenie pęcherza moczowego
− choroby prostaty
− kamica nerek
− niewydolność nerek
Choroby kości i stawów
− zapalenie stawów
− przebyte złamania kości
− skurcze mięśni
− osteoporoza
− bóle kręgosłupa
Choroby skóry
− trądzik
− łuszczyca
− grzybica
Czy w ostatnim czasie ( do 6 miesięcy) przebył/a Pan/Pani zabieg operacyjnym?
− operacje w obrębie jamy brzusznej
− operacje w obrębie klatki piersiowej
− operacje jelita grubego
− inne ….............................................................................................................................
Czy miewa Pan/Pani wymienione dolegliwości
− bóle głowy
− zawroty głowy
− niewyraźne widzenie
− omdlenia
− bezsenność
− uczucie ciągłego zmęczenia
Ciąża:
Czy jest Pani w ciąży? TAK NIE tydzień/miesiąc....................
Ile razy była Pani w ciąży? …....................................................................................
Jaka była masa urodzeniowa dziecka? …....................................................................
Czy planuje Pani poczęcie dziecka? TAK NIE kiedy? …..............................................
Alergie:
Czy zdiagnozowano u Pana/Pani alergie pokarmową lub inną? TAK/NIE
(proszę dokładnie opisać rodzaj alergii i przebieg choroby)
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Stosowanie leków:
Czy obecnie przyjmuje Pan/Pani leki (Od kiedy? Jak często? W jakiej chorobie?))
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Czy stosuje Pan/Pani środki przeczyszczające? ( Jakie? Jak często, z jakim skutkiem)
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Wywiad rodzinny:
( proszę podać choroby występujące w najbliższej rodzinie)
- choroby serca …...............................................................................
- otyłość ….......................................................................................
- cukrzyca typ …............................................................................
- łuszczyca ….......................................................................................
- nowotwory …..........................................................................................
Dziękujemy za odpowiedź.
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Create flashcards