Rozliczenie

załącznik nr 8 do zarz. nr 5 z dnia 31.10.2013 r.
Łódź, dn.
Wystawca:
Odbiorca:
Uniwersytet Łódzki
Uniwersytet Łódzki
Biuro ds. Rozliczeń
MPK:
Ul. Lindleya 3, 90-131 Łódź
Kod projektu:
NIP: 7240003243
Źródło finansowania:
I. Nota wewnętrzna – rozliczenie zaliczki nr
z zagranicznych środków płatniczych na wyjazd służbowy do (wymienić kraj, miasto):
.............................................................................................................................................................................
Nazwisko i imię rozliczającego:
..............................................................................................................................................................................
Oświadczam, że ze środków otrzymanych na podstawie zlecenia nr ……………………………………………
zrealizowałem pobyt w (proszę podać kraj, miasto): ...........................................................................................
Pobyt trwał : od dnia ....................................................
do dnia ....................................................
dni ogółem .............................................
W tym w:
od dnia.....................................................
do dnia.....................................................
dni ogółem...............................................
OTRZYMAŁEM
(proszę podać sumy zagranicznych środków
płatniczych w gotówce)
WYDATKOWAŁEM
Diety:
(stawka)
x
godz.........................................................................
godz.........................................................................
godz.........................................................................
godz.........................................................................
WALUTA (nazwa):
KWOTA:
BRUTTO:
VAT:
NETTO:
(ilość)
Odliczenia:
(posiłki opłacone w noclegu, opłacie konferencyjnej
lub przez stronę zapraszającą)
- śniadanie (15%)
- obiad (30%)
- kolacja (30%)
Razem diety po odliczeniach:
Koszty hotelu
(proszę wyszczególnić rachunki)
Dieta dojazdowa
Przejazdy miejskie
Inne wydatki (proszę wymienić):
Przejazdy wewnętrzne (bilety)
Opłata z tytułu uczestnictwa
Inne
OGÓŁEM wydatkowałem
Ogółem dysponowałem
……………………… ……………………. ………………………
Ogółem wydatkowałem
................................... ……………………… ………………………
Pozostało (zwrot przez pracownika)
..................................... .................................. ....................................
Brak (do zwrotu pracownikowi)
..................................... ................................... ....................................
....................................................
Data i podpis składającego rozliczenie)
II. Miejsce na uwagi Biura ds. Rozliczeń:
III. Zestawienie kosztów podróży:
Zatwierdzono dnia…………………….. na kwotę ……………………..zł (słownie:……………………………………
……………………………………………………………………………..), z tego:
...........................zł w koszty: …………………………………………………………………….……………………
...........................zł w koszty: ………………………………………………………………………………………….
...........................zł w koszty: ………………………………………………………………………………………….
...........................zł w koszty: ………………………………………………………………………………………….
...........................zł w koszty: ………………………………………………………………………………………….
Do refundacji na konto podstawowe UŁ …………………………………………… pozostaje kwota ……..........zł
IV. Akceptacja Rozliczenia:
Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym:
Sprawdzono pod względem merytorycznym:
........................................................................
…………………………………………………
Pracownik Biura ds. Rozliczeń
Kierownik jednostki organizacyjnej
Zatwierdzam:
…………………………………………………………
Kwestor