74,0kB Formularz nr 5.2 Oświadczenie o posiadanych

Formularz nr 5.2
……………….………………………
………………..…………………………
Miejscowość, data
Nazwa i adres Beneficjenta
OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA O POSIADANYCH RACHUNKACH
BANKOWYCH*
Oświadczam,
że
w
ramach
projektu
pn.
.........................
(nazwa
projektu)
wybranego do dofinansowania w ramach Działania ….................... (numer i nazwa działania)
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020,
……………….. (nazwa Beneficjenta) posiada rachunek bankowy:
1) Na który będzie przekazywane dofinansowanie1:
a) dla środków otrzymywanych w formie zaliczek, którego właścicielem jest………..
prowadzony w banku:…………… nr rachunku……………………. (jeśli dotyczy)2
b) dla
refundacji,
którego
właścicielem
jest……………....
prowadzony
w banku:…...nr rachunku…………………...3
2) Z którego będą ponoszone wydatki po podpisaniu umowy/decyzji o dofinansowanie,
którego
właścicielem
jest……
prowadzony
w
banku:…………….nr
rachunku…………………....4
3) Dodatkowy rachunek bankowy, którego właścicielem jest……………….., prowadzony
w banku…………..nr rachunku………………(jeśli dotyczy)5
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie
fałszywych oświadczeń.
Imię i Nazwisko
………………………………….……………………………
…………………………………………………………………
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do składania
oświadczenia w imieniu Beneficjenta )
W przypadku jednostek samorządu terytorialnego dofinansowanie może być przekazywane za pośrednictwem rachunku bankowego
transferowego.
2
Należy dołączyć umowę z bankiem lub zaświadczenie z banku o prowadzonym rachunku bankowym.
3
Należy dołączyć umowę z bankiem lub zaświadczenie z banku o prowadzonym rachunku bankowym.
4
Należy dołączyć umowę z bankiem lub zaświadczenie z banku o prowadzonym rachunku bankowym.
5
W uzasadnionych przypadkach możliwe jest wskazanie dodatkowych rachunków bankowych. Należy dołączyć umowę z bankiem
lub zaświadczenie z banku o prowadzonym rachunku bankowym.
* Zgodnie z Przewodnikiem dla beneficjentów EFRR RPO WSL 2014-2020 - Zasady rozliczania projektów.
1