Wniosek dotyczący płatności z rachunku bankowego

Wniosek dotyczący płatności z rachunku bankowego Klienta
w ramach zlecenia stałego na kwotę zmienną
Data wypełnienia wniosku
Nr płatnika lub nr ewidencyjny
Prosimy wypełniać drukowanymi literami.
Dane Wnioskodawcy (osoby będącej stroną umowy)
Imię i nazwisko
PESEL
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Adres punktu poboru energii elektrycznej (do którego dostarczana jest energia elektryczna)
Nr domu
Nr lokalu
Ulica
Kod pocztowy
/
Poczta
Miejscowość
Wnioskuję
o realizację płatności z rachunku bankowego wskazanego poniżej w ramach zlecenia stałego na kwotę zmienną
Pełna nazwa banku
Siedziba banku
Numer rachunku
o rezygnację z płatności z rachunku bankowego
Przyjmuję do wiadomości, że realizacja płatności z rachunku bankowego jest możliwa w przypadku otrzymywania faktur
w formie papierowej.
Podpis Wnioskodawcy
Potwierdzenie banku (nie wypełniać w przypadku rezygnacji)
Pan/Pani
jest posiadaczem rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego o powyższym numerze i wyraził/a zgodę na obciążanie
wskazanego powyżej rachunku kwotami wynikającymi z rozliczeń za zużytą energię elektryczną i usługi dystrybucji.
Jednocześnie bank potwierdza gotowość do przyjmowania i realizacji zlecenia stałego na podstawie raportu
otrzymywanego z TAURON Obsługa Klienta.
Data
Pieczęć banku i czytelny podpis
Adres korespondencyjny:
TAURON Obsługa Klienta sp. z o.o.
40-389 Katowice, ul. Lwowska 23
1/1
TS_GD_WPR E
Telefoniczna Obsługa Klienta:
32 606 0 606
(opłata jak za zwykłe połączenie telefoniczne,
zgodnie z taryfą operatora)
Elektroniczna Obsługa Klienta:
ebok.tauron.pl
[email protected]
Sprzedawca: TAURON Sprzedaż sp. z o.o., ul. Łagiewnicka 60, 30-417 Kraków, NIP 6762337735, REGON: 120378027, Kapitał zakładowy: 479.029.800,00 zł;
Rejestracja: Sąd Rejonowy dla Krakowa - Śródmieścia w Krakowie, XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000270491