Aby ustanowić polecenie zapłaty należy wypełnić poniższy

advertisement
INSTRUKCJA: Aby ustanowić polecenie zapłaty należy wypełnić poniższy formularz (oba odcinki). Następnie
wysłać go na adres: Fundacja „Serca dla Maluszka” ul. Kowalska 89 43 – 300 Bielsko – Biała. Jeden odcinek
zostanie w naszej Fundacji, a drugi prześlemy do Państwa banku. Dziękujemy!!
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chcę przekazywać, co miesiąc kwotę:
10 zł
20 zł
30 zł
Inna kwota, jaka:
POLECENIA ZAPŁATY
ZGODA NA OBCIĄŻENIE RACHUNKU
Niniejszym wyrażam zgodę na comiesięczne obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego
zadeklarowaną kwotą na rzecz Fundacji „Serca dla Maluszka”.
Nazwa i adres odbiorcy:
Identyfikator odbiorcy
Fundacja „Serca dla Maluszka”
Ul. Kowalska 89, 43 – 300 Bielsko 547 – 213 – 56 -03
Biała
Nazwa i dokładny adres Dobroczyńcy (właściciela konta):
Numer rachunku
bankowego
Dobroczyńcy
Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Dobroczyńcy:
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego
rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy. Odwołanie
zgody wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację „Serca dla Maluszka” z siedzibą w Bielsku –
Białej, zgodnie z ustawą z dnia 29. 08. 1997r. o ochronie danych osobowych(tekst jednolity: Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz.926 z
późniejszymi zmianami), w celu realizacji płatności.
……………………………………………..
(miejscowość i data)
………………………………………………………………………………………………………………….
(podpis płatnika – posiadacza rachunku bankowego,
zgodnie z karta wzoru podpisu w banku)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Chcę przekazywać, co miesiąc kwotę:
10 zł
20 zł
30 zł
Inna kwota, jaka:
POLECENIA ZAPŁATY
ZGODA NA OBCIĄŻENIE RACHUNKU
Niniejszym wyrażam zgodę na comiesięczne obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego
zadeklarowaną kwotą na rzecz Fundacji „Serca dla Maluszka”.
Nazwa i adres odbiorcy:
Identyfikator odbiorcy
Fundacja „Serca dla Maluszka”
Ul. Kowalska 89, 43 – 300 Bielsko 547 – 213 – 56 -03
Biała
Nazwa i dokładny adres Dobroczyńcy (właściciela konta):
Numer rachunku
bankowego
Dobroczyńcy
Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Dobroczyńcy:
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego
rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy. Odwołanie
zgody wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację „Serca dla Maluszka” z siedzibą w Bielsku –
Białej, zgodnie z ustawą z dnia 29. 08. 1997r. o ochronie danych osobowych(tekst jednolity: Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz.926 z
późniejszymi zmianami), w celu realizacji płatności.
……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
(miejscowość i data)
(podpis płatnika – posiadacza rachunku bankowego,
zgodnie z karta wzoru podpisu w banku)
Download