Aby ustanowić polecenie zapłaty należy wypełnić poniższy
advertisement
INSTRUKCJA: Aby ustanowić polecenie zapłaty należy wypełnić poniższy formularz (oba odcinki). Następnie wysłać go na adres: Fundacja „Serca dla Maluszka” ul. Kowalska 89 43 – 300 Bielsko – Biała. Jeden odcinek zostanie w naszej Fundacji, a drugi prześlemy do Państwa banku. Dziękujemy!! -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chcę przekazywać, co miesiąc kwotę: 10 zł 20 zł 30 zł Inna kwota, jaka: POLECENIA ZAPŁATY ZGODA NA OBCIĄŻENIE RACHUNKU Niniejszym wyrażam zgodę na comiesięczne obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego zadeklarowaną kwotą na rzecz Fundacji „Serca dla Maluszka”. Nazwa i adres odbiorcy: Identyfikator odbiorcy Fundacja „Serca dla Maluszka” Ul. Kowalska 89, 43 – 300 Bielsko 547 – 213 – 56 -03 Biała Nazwa i dokładny adres Dobroczyńcy (właściciela konta): Numer rachunku bankowego Dobroczyńcy Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Dobroczyńcy: Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację „Serca dla Maluszka” z siedzibą w Bielsku – Białej, zgodnie z ustawą z dnia 29. 08. 1997r. o ochronie danych osobowych(tekst jednolity: Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami), w celu realizacji płatności. …………………………………………….. (miejscowość i data) …………………………………………………………………………………………………………………. (podpis płatnika – posiadacza rachunku bankowego, zgodnie z karta wzoru podpisu w banku) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Chcę przekazywać, co miesiąc kwotę: 10 zł 20 zł 30 zł Inna kwota, jaka: POLECENIA ZAPŁATY ZGODA NA OBCIĄŻENIE RACHUNKU Niniejszym wyrażam zgodę na comiesięczne obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego zadeklarowaną kwotą na rzecz Fundacji „Serca dla Maluszka”. Nazwa i adres odbiorcy: Identyfikator odbiorcy Fundacja „Serca dla Maluszka” Ul. Kowalska 89, 43 – 300 Bielsko 547 – 213 – 56 -03 Biała Nazwa i dokładny adres Dobroczyńcy (właściciela konta): Numer rachunku bankowego Dobroczyńcy Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Dobroczyńcy: Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację „Serca dla Maluszka” z siedzibą w Bielsku – Białej, zgodnie z ustawą z dnia 29. 08. 1997r. o ochronie danych osobowych(tekst jednolity: Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami), w celu realizacji płatności. …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………. (miejscowość i data) (podpis płatnika – posiadacza rachunku bankowego, zgodnie z karta wzoru podpisu w banku)
