Rak jamy ustnej – nowe dane - Dental Tribune International
advertisement
DTP1107_09-11_Rodrigues 07.11.2007 11:54 Uhr DENTAL TRIBUNE Seite 1 Badania Polish Edition Rak jamy ustnej – nowe dane Sunitha Carnelio, Gabriel Rodrigues, Sohil Ahmed Khan, Wielka Brytania Nowotwory jamy ustnej należą do najczęściej występujących nowotworów, stanowiąc niemal 50% wszystkich przypadków raka rozpoznawanych u mężczyzn. Ogólna częstość występowania tego schorzenia wynosi 3,8-11 przypadków na 100.000, przy czym choroba ta ujawnia się zazwyczaj w zaawansowanym stadium. Zaskakującym jest fakt, że obszar najbardziej dostępny do codziennej samooceny może jednocześnie dominować w statystykach umieralności z powodu nowotworów. Nowotworom jamy ustnej można zapobiegać przede wszystkim poprzez zaprzestanie palenia tytoniu i edukację zdrowotną. Częstość występowania W krajach rozwiniętych rak jamy ustnej występuje rzadziej, zajmuje jednak 8. miejsce pod względem częstości występowania. Obserwuje się przy tym znaczne różnice pomiędzy epidemiologią poszczególnych krajów. Szacunkowe dane wskazują na to, że w roku 1980 w Europie rozpoznano 32.000 nowych przypadków raka jamy ustnej. Częstość występowania raka warg zdaje się zmniejszać, ale częstość występowania raka wewnątrz jamy ustnej rośnie w wielu krajach, szczególnie u osób młodych. Dotyczy to szczególnie Europy Centralnej i Wschodniej. W Afryce Południowej częstość występowania raka jamy ustnej wynosi 4,4-13,4 na 100.000. W Azji waha się od 1,6 (Japonia) do 13,5 (Indie). W Australii i Nowej Zelandii wynosi od 2,6 (Nowa Zelandia – Maori) do 7,5 w Australii Południowej. Częstość występowania raka języka w tym samym rejonie USA jest zawsze wyższa o ok. 50% u przedstawicieli rasy czarnej w porównaniu do rasy białej. Także w innych krajach rozwiniętych rak jamy ustnej dotyka częściej mniejszości etnicznych. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, choć te proporcje wyrównują się. Choroba dotyczy głównie osób w wieku średnim i starszym. Zróżnicowanie w zależności od płci może być w niektórych populacjach bezpośrednią konsekwencją różnic w zakresie używania produktów tytoniowych. W badaniu epidemiologicznym przeprowadzonym w Indiach stwierdzono, że stosunek M:K wśród pacjentów z rakiem jamy ustnej był proporcjonalny do częstości stosowania produktów tytoniowych przez mężczyzn i kobiety w populacji ogólnej. Tymczasem w badaniu obejmującym 498 pacjentów z ra- kiem jamy ustnej należących do mieszkańców Afryki Południowej rasy czarnej wysoki stosunek M:K (7:1) odpowiadał obserwowanej różnicy w używaniu produktów tytoniowych przez przedstawicieli obu płci. Etiologia Piśmiennictwo dotyczące etiologii raka jamy ustnej jest obszerne, lecz na tej podstawie można wyciągnąć raczej nieliczne wnioski, z wyjątkiem znaczenia stosowania produktów tytoniowych. Dowody na znaczenie tego i innych potencjalnych czynników etiologicznych (w tym alkoholu, kiły, czynników związanych ze zdrowiem jamy ustnej i zębów, niedoborów żywieniowych, przewlekłej infekcji grzybiczej, wirusów i światła słonecznego) przedstawiono w skrócie w dalszej części niniejszego artykułu. Stosowanie produktów tytoniowych i alkoholu to niezależne czynniki ryzyka raka jamy ustnej i języka. Osoby nadużywające tytoniu są 20-krotnie bardziej narażone na wystąpienie choroby, osoby nadużywające alkoholu 5-krotnie bardziej, a ci, którzy nadużywają i tytoniu, i alkoholu są 50-krotnie bardziej narażeni na wystąpienie choroby. W niektórych rejonach geograficznych (Azja Południowo-Wschodnia) istotnymi czynnikami ryzyka są żucie betelu i zażywanie tabaki. szczególnie, jeśli nałóg rozpocznie się w młodym wieku, a żucie tytoniu jest systematyczne i trwa przez dłuższy czas. Badania przeprowadzone w Indiach potwierdziły istnienie zależności między żuciem tytoniu a rakiem kolczystokomórkowym jamy ustnej, szczególnie umiejscowionym na błonie śluzowej policzków i warg. Dieta:Wyraźne działanie ochronne wobec raka jamy ustnej wykazano u osób spożywających warzywa bogate w beta-karoten i owoce cytrusowe. Stan zdrowia jamy ustnej: Badanie kliniczno-kontrolne przeprowadzone w Chinach (podczas zbierania wywiadu poddawano strukturalnemu badaniu jamy ustnej każdego pacjenta z rakiem jamy ustnej przed leczeniem chirurgicznym i każdą osobę z grupy kontrolnej) wykazało, że użytkowanie protez nie stanowi czynnika ryzyka, chociaż zagrożenie wystąpieniem choroby było większe u mężczyzn noszących protezy wykonane z metalu. Zły stan zębów, którego odbicie stanowiła liczba brakujących zębów okazał się istotnym czynnikiem ryzyka, niezależnym od innych znanych dotychczas czynników. Inne czynniki to: Kiła: uznaje się, że przewlekłe kiłowe zapalenie języka odgrywa rolę w rozwoju raka języka. Candida: W znaczącej części przypadków leukoplakii guzkowatej występuje infekcja grzybami rodzaju Candida. Leukoplakia guzkowata charakteryzuje się wysoką częstością rozwoju dysplazji nabłonka i transformacji w nowotwór złośliwy. Ponadto istnieją pewne dane eksperymentalne, które dowodzą, że zarodki kurze zainfekowane Candida albicans wykazują skłonność do metaplazji w kierunku raka kolczystokomórkowego i proliferacji. Wirusy: Uważa się, że wirusy mogą indukować nowotwory poprzez zmianę DNA i chromosomów komórek oraz poprzez stymulowanie zaburzonej proliferacji. Sugeruje się, że pewną rolę w patogenezie raka kolczystokomórkowego jamy ustnej odgrywa wirus Herpes simplex typu 1 (HSV-1), a ostatnio wskazuje się także na rolę wirusa ludzkiego niedoboru odporności (HIV). Światło słoneczne: Promieniowanie słoneczne odpowiada za powstawanie raka na granicy czerwieni wargi. Raka wargi obserwuje się bowiem częściej u osób o jasnej karnacji, wykonujących zawody związane z przebywaniem na wolnym powietrzu. Palenie papierosów: W porównaniu do osób niepalących, ryzyko wystąpienia raka jamy ustnej u palaczy papierosów o niskiej/umiarkowanej oraz wysokiej zawartości substancji smolistych jest odpowiednio 8,5- oraz 16,4-krotnie większe (papierosy są uznawane za zawierające niewielką/umiarkowaną ilość substancji smolistych, jeśli ich ilość nie przekracza 22 mg oraz za zawierające dużą ilość substancji smolistych, jeśli jest to więcej niż 22 mg). Alkohol: Napoje alkoholowe mogą zawierać substancje kancerogenne lub prokancerogenne, w tym skażenia nitrozaminami i uretanem oraz etanol. Etanol ulega przemianom metabolicznym pod wpływem dehydrogenazy alkoholowej i - w pewnym stopniu - cytochromu P450 do acetaldehydu, który może mieć działanie kancerogenne. Betel i inne używki: W 1986 r. Międzynarodowa Agencja ds. Badań nad Rakiem (International Agency for Research on Cancer) uznała żucie betelu za ważny czynnik ryzyka. Nawyk stosowania orzechów areki (betelu) z lub bez używania tytoniu może prowadzić do zmian cytogenetycznych w nabłonku jamy ustnej. W różnych kulturach (np, Qat, Shammah, Toombak) żuje się różne substancje, zwykle mieszanki zawierające tytoń. U mieszkańców niektórych części Azji żucie tytoniu zdaje się predysponować do zachorowania na raka kolczystokomórkowego jamy ustnej – ª AD ªCZ%àSS%FOUBM1- Określenie „rak jamy ustnej” obejmuje wszystkie nowotwory złośliwe, rozwijające się w tkankach jamy ustnej. Tymczasem 90-95% wszystkich nowotworów złośliwych rozwijających się w jamie ustnej to rak kolczystokomórkowy błony śluzowej jamy ustnej i warg. 9 ;BLBŗPOF SFT[ULJ NJB[HJ J CBLUFSJF QBUPHFOOF NPŗOB UFSB[ X BUXZ TQPTØC VTVOľĿ TUPTVKľD OPXZ TZTUFN 3JOT&OEP QS[ZEBUOZ QPED[BT LBOBPXFHP MFD[FOJB [ņCØX ;BTUPTPXBOJF PQJTZXBOFHP VS[ľE[FOJB [BQFX OJB XZTPLJ TUPQJFŌ TLVUFD[OPŐDJ UBLŗF X QS[ZQBELV TLPNQMJLPXBOZDI VXBSVOLPXBŌ BOBUPNJD[OZDI UBLJDI KBL [BLS[ZXJPOF J XľTLJF LBOBZ LPS[FOJPXF J VNPŗMJXJB EPTUņQ EP BQFYV 5FDIOPMPHJB IZESPEZOBNJD[OFHP QVLBOJB VNPŗMJXJB BQMJLBDKņ ŐSPELB QVD[ľDFHP EP OBKNOJFKT[ZDI LBOBØX PSB[ XJFS[DIPLB LBOBV DP QP[XBMB [BQPCJFD [BLBŗFOJPN XUØSOZN +FEOPD[FŐOJF TZTUFN EPLPOVKF EF[ZOGFLDKJ OBKHņCT[ZDI XBSTUX LBOBV LPS[FOJPXFHP QS[Z [BDIPXBOJV XZTPLJFHP QP[JPNV CF[QJFD[FŌTUXB 5FSB[ NPŗFT[ TBN TJņ P UZN QS[FLPOBĿ TLPOUBLUVK TJņ [ OBNJ MVC [ KFEOZN [ OBT[ZDI EZTUSZCVUPSØX #BSUPT[ 4ZXVMB VM .JņE[ZHXJF[EOB 1- (EBŌTL 5FM JOGP!EVFSSQM 3267č3 =$&=<1$ 6,č 2' ,'(, :::'8(553/ DTP1107_09-11_Rodrigues 07.11.2007 11:54 Uhr Seite 2 DENTAL TRIBUNE 10 Badania ª Czynniki genetyczne: Nowoczesne technologie badania DNA, szczególnie badania nad utratą heterozygotyczności wykazały istnienie zmian chromosomalnych sugerujących udział genów supresorowych (tumor suppressor gene – TSG), szczególnie w obrębie chromosomów 3, 9, 11 i 17. Wydaje się, że geny supresorowe sprzyjają kontroli wzrostu, natomiast ich mutacje mogą uniemożliwić działanie mechanizmów kontrolnych. Najczęściej identyfikowane dotychczas obszary obejmowały krótkie ramię chromosomu 3, prążek P16 kończący się TSG na chromosomie 9 oraz prążek TP53 kończący się TSG na chromosomie 17. Cały czas odkrywane są jednak nowe geny. U niektórych pacjentów podejrzewa się udział enzymów metabolizujących związki karcenogenne. Dehydrogenaza alkoholowa utlenia etanol do acetaldehydu, który wywiera działanie cytotoksyczne i prowadzi do powstawania wolnych rodników i hydroksylacji zasad DNA. Gen dehydrogenazy alkoholowej typu 3 wydaje się usposabiać do rozwoju raka kolczystokomórkowego jamy ustnej. Cytochrom P450 może aktywować wiele prokarcenogenów środowiskowych. Patologia Najczęstszym typem raka występującego w obrębie jamy ustnej jest rak kolczystokomórkowy. Inne typy raka, np. gruczolakorak, rak gruczołowo-torbielowaty i rak śluzowo-naskórkowy powstają z drobnych gruczołów ślinowych. Czerniak, szpiczak, mięsak tkanek miękkich i nowotwory kości rzadko występują w jamie ustnej. Zmiany przednowotworowe W większości przypadków powstanie raka jamy ustnej poprzedzają zmiany przednowotworowe, takie jak leukoplakia, erytroplakia, włóknienie podśluzówkowe (oral submucosal fibrosis, OSMF) lub liszaj płaski, które można wcześnie wykryć i leczyć. OSMF to zaburzenie właściwości kolagenu, objawiające się bardzo dużą wrażliwością na temperaturę i/lub ostre przyprawy, zbieleniem błony śluzowej, postępującym szczękościskiem i krwawieniem. Najczęstszy obraz to marmurkowate zblednięcie błony śluzowej, podśluzówkowe, wyczuwalne pasma zwłóknienia, białe, uniesione plamy z obszarami owrzodzeń lub rumienia. Zwykle stan ten ma związek z nałogiem żucia areki, jednak u 90% chorych w krajach zachodnich wiąże się z obecnością HPV, a u 50% z infekcją Candida albicans. Często występuje na subkontynencie indyjskim. W ciągu 10 lat dochodzi do rozwoju raka u 50-70% chorych. Erytroplakia to utrzymująca się przewlekle czerwona plama na błonie śluzowej. W 80% zmian może kryć się mikroinwazyjny rak. Jeśli nie zostanie wdrożone leczenie, w ciągu 5-10 lat może dojść do rozwoju raka w 60-90% zmian o charakterze erytroplakii. Ostrzegawcze objawy raka jamy ustnej – nadżerka w jamie ustnej, która nie goi się (najczęstszy objaw); – biała lub czerwona plama na dziąsłach, języku, migdałkach lub dnie jamy ustnej, która nie daje się zetrzeć; – grudka lub zgrubienie w policzku; – ból gardła lub uczucie ciała obcego w gardle; – trudności w żuciu lub połykaniu; – trudności w poruszaniu żuchwą lub językiem; – drętwienie języka lub innej okolicy jamy ustnej; – obrzęk szczęki lub żuchwy, prowadzący do złego dopasowania lub niewygody w użytkowaniu protez; – rozchwianie zębów lub ból zębów albo kości; – zmiana głosu; – grudka lub wyczuwalny guzek na szyi; – utrata masy ciała. We wczesnym etapie rozwoju rak może być bezbolesny, później jednak zwykle wywołuje ból i utrudnia mowę. Podstawy diagnostyki Zmiany, które potencjalnie mogą ulec zezłośliwieniu i przypadki raka kolczystokomórkowego jamy ustnej powinny być wykrywane na wczesnych etapach, jednak w wielu przypadkach są one dostrzegalne dopiero w stadium bardziej zaawansowanym. Rozpoznanie opóźnia się często nawet o 6 miesięcy, także w krajach rozwiniętych pomimo powtarzających się od 25 lat nawoływań do większej podejrzliwości. Celem postępowania wciąż pozostaje wczesne wykrywanie i leczenie, ponieważ prowadzi to do znacząco lepszego rokowania w zakresie przeżycia. Wywiad: Ogromne znaczenie ma dokładny wywiad dotyczący nawyków, objawów, zmian w jamie ustnej i gardle oraz obrzęków szyi. Badanie kliniczne: Badanie wewnątrzustne (policzki, wargi, wyrostek zębodołowy, podniebienie, język i jego ruchomość, trójkąt zatrzonowcowy, migdałki, gardło, dno jamy ustnej) oraz zewnątrzustne (skóra i węzły chłonne szyi). U ok. 30-80% pacjentów z rakiem jamy ustnej w chwili zgłoszenia obecne są przerzuty do szyjnych węzłów chłonnych. Biopsja: Biopsja cienkoigłowa lub wycinek, w zależności od obrazu makroskopowego zmiany. Cytologia aspiracyjna cienkoigłowa (Fine Needle Aspiration Cytology, FNAC): Stosowana do potwierdzenia obecności przerzutów w węzłach chłonnych szyi, ponieważ w razie zainfekowania guza węzły mogą ulec powiększeniu. Inne badania: Badanie krwi, zdjęcie rtg klatki piersiowej, zdjęcie pantomograficzne, badanie głowy i szyi metodą tomografii komputerowej, badanie panendoskopowe. Ocena stopnia zaawansowania: Zgodnie z klasyfikacją TNM (American Joint Committee Cancer, 1993). Leczenie Istnieją następujące możliwości postępowania terapeutycznego lub leczenia paliatywnego raka jamy ustnej: – leczenie chirurgiczne, – radioterapia (RT), – chemioterapia. Mogą one być wykorzystywane pojedynczo lub w różnych kombinacjach. Postępowanie złożone jest niezbędne w zaawansowanych przypadkach. Istotne czynniki, które należy przy tym uwzględnić to jakość życia i poziom edukacji pacjenta. W badaniu przeprowadzonym w Południowo-Wschodniej Azji stwierdzono, że nawet po 6 miesiącach od rozpoznania raka jamy ustnej 47% pacjentów nadal paliło, a 36% nadużywało alkoholu. Tylko 1/3 badanych miała świadomość tego, że te czynniki odgrywają znaczącą rolę w rozwoju raka jamy ustnej. Rokowanie w raku kolczystokomórkowym jamy ustnej zależy od jego lokalizacji. W przypadku raka wewnątrz jamy ustnej wskaźnik przeżycia 5-letniego może wynosić nawet 30% dla zmian położonych w tylnej części jamy ustnej i późno rozpoznanych. Dla raka warg 5-letni wskaźnik przeżycia przekracza często 70%. Wady i zalety radioterapii: Zalety radioterapii to: zachowanie normalnej budowy anatomicznej i funkcji, brak konieczności znieczulenia ogólnego oraz możliwość przeprowadzenia ratunkowego leczenia chirurgicznego w razie niepowodzenia terapii. Wady to przede wszystkim: częste występowanie efektów ubocznych, rzadkie przypadki wyleczenia (szczególnie rozległych guzów) oraz fakt, że przeprowadzenie ewentualnego zabiegu chirurgicznego staje się trudniejsze i związane jest ze zmniejszoną przeżywalnością. Radioterapię można stosować, wykorzystując napromieniowanie wiązką zewnętrzną (teleterapia), której często towarzyszą efekty uboczne lub stosując terapię śródmiąższową (np. brachyterapia, plezjoterapia). Często wprowadza się do tkanek implanty z irydu Ir 192, dostarczając dawkę promieniowania odpowiadającą teleterapii, jednak ograniczoną do obszaru zmiany i tkanek bezpośrednio z nią sąsiadujących. Plezjoterapia wywołuje mniej powikłań, jednak możliwa jest do zastosowania tylko w przypadku guzów, których wiel- kość nie przekracza 2 cm. Nie we wszystkich okolicach można taką terapię wdrożyć. Spośród powikłań krótkoterminowych najbardziej uciążliwym i w największym stopniu upośledzającym jakość życia może być zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (mucositis), występujące po radioterapii z użyciem wiązki zewnętrznej i obejmujące tkanki jamy ustnej. W niektórych przypadkach jest ono tak bardzo nasilone, że istnieje konieczność przerwania terapii. Zapalenie błony śluzowej może wystąpić nawet u 40% pacjentów. Inne powikłania to infekcje w obrębie jamy ustnej (Candida) i zapalenie przyzębia. Powikłania długoterminowe, np. suchość w jamie ustnej (kserostomia), utrata smaku i osteoradionekroza mogą być równie uciążliwe. Radioterapia prowadzi także do komplikacji w przypadku późniejszego zabiegu, zwłaszcza z powodu stanu zapalnego blaszki wewnętrznej naczyń krwionośnych, który utrudnia gojenie. Ważne, aby w miarę możliwości w każdym przypadku stosować profilaktykę i leczenie powikłań ze strony jamy ustnej. Zadania te powinny być wykonywane przez zespół onkologiczny, tzn. lekarza dentystę i higienistkę. Opieka chirurgiczna Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie pierwotnego guza wraz z marginesem klinicznie prawidłowych tkanek, dzięki czemu zyskujemy pewność całkowitego usunięcia nowotworu. Należy także usunąć węzły chłonne, jeżeli znajdują się w nich przerzuty. Tak więc leczenie chirurgiczne to jednoetapowy, ostateczny zabieg, po którym pacjent zwykle wraca do zdrowia w ciągu 10-14 dni. Nowoczesne techniki rekonstrukcji mogą pozwolić na odtworzenie dobrej estetyki i funkcjonalności jamy ustnej i twarzy, nie można tego jednak zapewnić w każdym przypadku. Do ośrodków onkologicznych zgłasza się wielu pacjentów w zaawansowanym stadium choroby, często też nie udaje się całkowicie usunąć tkanek nowotworowych, co prowadzi do niekorzystnych efektów i wznowy guza. Po zabiegu chirurgicznym możliwe jest przeprowadzenie dokładnego badania histologicznego, które pozwala na określenie stadium zaawansowania i określenie rokowania, a także konieczności dodatkowego zastosowania radioterapii. Leczenie chirurgiczne stanowi także opcję terapeutyczną w przypadku guzów opornych na radioterapię. Zabiegi rekonstrukcyjne dostosowuje się do możliwości pacjenta poddania się długotrwałej operacji i znacznego ryzyka chorobowości. W przypadku rekonstrukcji tkanek miękkich istnieje często konieczność przeniesienia tkanek z okolicy ubytku przy użyciu płatów pełnych lub dzielonych. Płaty pobierane z okolicy (np. płat nosowo-wargowy) są cienkie i dają dobre efekty, nadając się do rekonstrukcji niewielkich ubytków. Płaty odległe, stosowane w przypadku większych braków tkanek obejmują płaty wolne, płaty uszypułowane oraz wykorzystywanie tka- Polish Edition nek twardych, np. do mocowania uzupełnień protetycznych. Leczenie chirurgiczne raka kolczystokomórkowego jamy ustnej może wiązać się ze swoistymi powikłaniami takimi, jak: infekcja i pęknięcie tętnicy szyjnej, przetoka śluzowa lub wyciek chłonki z przewodu piersiowego (chylorrhea). Wady tej metody do przede wszystkim śmiertelność i chorobowość okołozabiegowa - choć nowoczesne techniki doprowadziły do znacznego zmniejszenia tych zagrożeń - oraz upośledzenie estetyki i funkcji. Śmiertelność z powodu raka kolczystokomórkowego jamy ustnej wynika niemal zawsze z niepowodzenia kontroli ogniska pierwotnego lub obecności przerzutów w węzłach chłonnych. Rzadko dochodzi do zgonu z powodu odległych przerzutów. Chemioterapia Wiele substancji stosowanych w chemioterapii, np. bleomycyna, hydroksykarbamid, metotreksat, cisplatyna, 5-fluorouracyl wykazuje znaczną aktywność w stosunku do raka kolczystokomórkowego głowy i szyi. Sama chemioterapia nie wystarcza do wyleczenia, jednak w przypadku zaawansowanych zmian nowotworowych stosuje się ją od wielu lat w połączeniu z radioterapią. Obecnie coraz więcej wiadomo na temat optymalnego dawkowania w terapii złożonej oraz wynikających z niej korzyści w stosunku do samej radioterapii. Chemioterapeutyki można stosować przed radioterapią, uzyskując znaczny wskaźnik odpowiedzi na leczenie (40-90%). Metaanaliza 11 badań dotyczących jednoczesnego stosowania radio- i chemioterapii wykazała, że leczenie łączone redukowało wskaźnik umieralności o 22%. Przyczyną, dla której jednoczesne stosowanie chemioterapii okazało się bardziej skuteczne niż wcześniejsza chemioterapia lub sama radioterapia jest uwrażliwianie komórek na działanie promieniowania w przypadku jednoczasowego podawania leków. Obecne podejście do leczenia raka jamy ustnej Ostatnio oceniano wykorzystanie próbek „biopsji szczoteczkowej” pobieranych z całej jamy ustnej (grupa badawcza oral CDx). Biopsja szczoteczkowa nie powoduje krwawienia lub krwawienie jest minimalne, ani nie wymaga stosowania powierzchownego lub miejscowego znieczulenia. Program komputerowy przeznaczony do odczytywania obrazów identyfikował najbardziej podejrzane komórki, które były następnie oceniane przez patologa. Wyniki wieloośrodkowych badań wykazały potencjalną przydatność wspomaganej komputerowo analizy obrazów jako uzupełnienia badania jamy ustnej dla rozpoznawania zmian przednowotworowych i nowotworowych na wczesnych etapach choroby, kiedy leczenie jest najbardziej skuteczne. „Oral Test” to opatentowany zabieg płukania jamy ustnej roztworem błękitu toluidyny, stosowany przez dentystów i lekarzy ogólnych w celu wykrywania wczesnych zmian nie powodujących dolegliwości oraz do określania DTP1107_09-11_Rodrigues 07.11.2007 11:55 Uhr DENTAL TRIBUNE granic zmiany przed biopsją lub zabiegiem chirurgicznym. Wykazano jego 100% czułość w stosunku do raka kolczystokomórkowego - najczęstszej postaci raka występującej w jamie ustnej. Ostatnio stwierdzono, że stosowanie 2 stosunkowo niewielkich dawek napromieniowania dziennie (1,15-1,25 Gy) umożliwia do pewnego stopnia naprawę uszkodzeń związanych z promieniowaniem przez tkanki zdrowe. Taki schemat terapii (określany jako hiperfrak- Autorzy Dr Sunitha Carnelio - dentysta jest adiunktem w dziedzinie patologii jamy ustnej i twarzoczaszki w Manipal College of Dental Sciences, Manipal University, Karnataka w Indiach. E-mail: [email protected] Dr Gabriel Rodrigues - specjalista z dyplomem Rady Krajowej jest adiunktem w dziedzinie chirurgii ogólnej w Kasturba Medical College, Manipal University, Manipal. E-mail: [email protected] Mgr Sohil Ahmed Khan - farmaceuta jest wykładowcą i badaczem w Department of Pharmacy Practice, SS Cancer Centre, Manipal University, Manipal. E-mail: [email protected]. Seite 3 Badania 11 Polish Edition cjonawanie) umożliwia zwiększenie całkowitej dawki napromieniowania do ok. 80 Gy bez zwiększania ryzyka wystąpienia powikłań. Do tej pory przeprowadzono i opisano 4 randomizowane badania porównujące standardową i hiperfrakcjonowaną radioterapię w zaawansowanych przypadkach raka głowy i szyi. We wszystkich badaniach stwierdzono znaczną poprawę miejscowej i regionalnej kontroli guza, a w 3 na 4 pracach wykazano lepszą przeżywalność w przypadku stosowania hiperfrakcjonowania w porównaniu do standardowej radioterapii. Nowsze badania wykazały, że stosując podobne podejście w przypadku guzów położonych w innych częściach głowy i szyi można uniknąć leczenia chirurgicznego. Wysiłki ukierunkowane na zachowanie narządów koncentrują się na krótkotrwałych stosowaniu chemioterapii (chemioterapii z adiuwantem) i selekcji pacjentów cierpiących na nowotwory, które reagują na taką formę leczenia. U tych wybranych pacjentów stosuje się jednoczesną radio- i chemioterapię, a u pacjentów niereagujących na leczenie farmakologiczne prowadzi się terapię chirurgiczną i naświetlanie po zabiegu. Rehabilitacja i związane z nią problemy Ponad 50% przypadków raka leczonych w szpitalach onkologicznych to nowotwory głowy i szyi. 2/3 z nich stanowią przypadki w znacznym stopniu zaawansowania. Pacjenci, których udało się wyleczyć z raka jamy ustnej żyją, zmagając się z licznymi problemami czynnościowymi, dotyczącymi oddychania, mowy i połykania. Wiele ośrodków jest wyposażonych w infrastrukturę umożliwiającą skuteczne leczenie przypadków raka głowy i szyi, lecz jakość życia pacjentów jest niska. Dlatego też zespół pracowników opiekujących się pacjentem z rakiem głowy i szyi powinien składać się z chirurga, onkologa-radioterapeuty, lekarza onkologa, pracownika społecznego, zawodowego doradcy, patologa mowy, protetyka szczękowo-twarzowego, pielęgniarek i farmakologa. Większość pacjentów z rakiem zgłasza się do lekarza w zaawansowanym stadium choroby, w związku z tym wymagają oni rozległych zabiegów chirurgicznych i wspomagającej radioterapii. Obie te metody leczenia prowadzą do znacznych utrudnień procesów mowy i połykania. Niedostateczna wiedza na temat różnych metod postępowania, np. ćwiczeń żuchwy/języka, protez augmentujących, ćwiczeń mowy zmusza do uznania tych problemów za nieuleczalne następstwa terapii. Na fizjologię połykania wpływa nie tylko leczenie chirurgiczne, ale także napromieniowanie. Jest to związane m.in. z utratą czucia, kserostomią, włóknieniem po radioterapii, zapaleniem błony śluzowej i obrzękiem. Z wszystkimi tymi niedogodnościami można skutecznie walczyć poprzez właściwe doradztwo przed leczeniem i rehabilitację po leczeniu. Należy traktować rehabilitację mowy i połykania jako kluczowy element leczenia raka głowy i szyi. Skuteczne leczenie nie oznacza tylko eliminacji raka po zabiegu chirurgicznym, radio- lub chemioterapii, ale także przywrócenie zaburzonych funkcji. Obserwacja po zakończeniu leczenia i profilaktyka Jama ustna jest łatwo dostępna do badania wzrokowego, dzięki czemu rak jamy ustnej może być łatwo wykryty, nawet bez pomocy skomplikowanych metod diagnostycznych. Wykrycie tej choroby na wczesnym etapie stanowi ważny element profilaktyki. Profilaktyka raka jamy ustnej na poziomie pierwszo- i drugorzędowym może być prowadzona w klinikach, szpitalach i dużych grupach populacji. W zakresie profilaktyki pierwotnej ogromne znaczenie ma unikanie ekspozycji na działanie tytoniu, redukuje to bowiem ryzyko rozwoju raka. Można wykorzystywać ten argument poprzez podejście społeczne, gdzie ryzyko dla całej grupy ludzi jest eliminowane bez bezpośredniego udziału poszczególnych osób. Z problemem tym można zmierzyć się także poprzez podejście indywidualne, mające na celu motywację pacjentów używających produktów tytoniowych do zerwania z nałogiem lub zniechęcanie ludzi (szczególnie podatnych nastolatków) do ich stosowania. Prowadzenie profilaktyki pierwotnej wymaga intensywnej komunikacji personalnej między lekarzami i pracownikami socjalnymi. przednowotworowych zapobiega ich metaplazji. Celem profilaktyki wtórnej jest poprawa rokowania, w związku z tym takie podejście obejmuje okresowe badania kontrolne populacji wysokiego ryzyka. Wobszarach, gdzie często występuje rak jamy ustnej konieczne jest natychmiastowe podjęcie działań z obszaru profilaktyki wtórnej. Praktyczną trudność w jej wprowadzeniu stanowi brak wystarczająco przeszkolonych pracowników oraz ograniczone środki w krajach rozwijających się. Można zatem oczekiwać, że właściwa edukacja i społeczne programy wczesnego wykrywania w połączeniu z właściwym leczeniem mogą okazać się bardziej skuteczne niż same programy terapeutyczne. DT Zaletą tego etapu profilaktyki jest zidentyfikowanie problemu zaraz na początku jego istnienia, jednak występują w tym zakresie pewne ograniczenia, np. konieczność długotrwałych i ściśle monitorowanych wysiłków. Poza tym osiągnięcie choć minimalnego spadku częstotliwości występowania raka jamy ustnej wymaga znaczących nakładów czasu. Ograniczenia te wskazują na znaczenie profilaktyki drugorzędowej, która obejmuje wczesną diagnostykę raka jamy ustnej i leczenie potencjalnych zmian przednowotworowych. Leczenie raka na wczesnym etapie rozwoju oznacza lepsze rokowanie, a leczenie zmian i stanów Autor dziękuje prof. S. Ramanand Prabhu, BDS; MDS; FDS RCSEd; M O Med RCSEd, kierownikowi Oral Disease Unit oraz prodziekanowi na Faculty of Medical Sciences (Marketing), School of Dentistry, University of the West Indies, Trinidad & Tobago. AD Nasze pisma czyta ponad 600.000 dentystów w 91 krajach świata. A Ty? CEDE · ¸ódê · 14–16 wrzeÊnia 2006 Niezale˝ne informacje dla wystawców i zwiedzajàcych The World’s Dental Newspaper · Polish Edition ISSN 1730-315X VOL. 5, NR 7&8 CENA: 9,50 zł. PRAKTYKA BADANIA PERSPEKTYWY Jakim jesteś szefem? Zmiana pracownika kosztuje 3-5krotność jego rocznej pensji. Wiele napisano o wpływie personelu sprawiającego problemy na pracę gabinetu, a także o tym, jak sobie radzić z takimi problemami. Aco zrobić w sytuacji, gdy problemowy pracownik nie jest członkiem zespołu, ale jego kierownikiem-dentystą? Strona 6 Ból po zabiegach dentystycznych Zwalczanie bólu pozabiegowego jest ogromnie ważne, gdyż od indywidualnego poczucia bólu zależy, czy pacjent będzie w przyszłości szukał pomocy medycznej. Ból po zabiegach stomatologicznych (post-operative dental pain - PDP), takich jak np. zabiegi zachowawcze nie był dotychczas poddawany szczegółowej analizie. Strona 9 Dezynfekcja aktywowana światłem Z różnych przyczyn bakterie dostają się do kanalików zębinowych i produkują kwas mlekowy, enzymy poteolityczne i endotoksyny, które powodują zakażenie i niszczenie zębiny, często dochodzą do miazgi, prowadząc do jej zapalenia i martwicy. Wydarzenia W miesiącach wiosennych i jesiennych organizowanych jest wiele konferencji, kongresów i wystaw stomatologicznych. Na naszych łamach publikujemy relacje z wydarzeń, które odbyły się ostatnio, a także zapowiedzi imprez na najbliższe miesiące. Do udziału w nich zapraszamy już dziś. Strona 11 Strona 20 Inside today Aktualności Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że w polskich szpitalach brakuje ponad 4 tys. lekarzy. Poszukiwani są anestezjolodzy, interniści, pediatrzy i chirurdzy różnych specjalności. Próbą rozwiązania tego problemu mają być zmiany w systemie kształcenia kadr medycznych. Minister Zbigniew Religa zapowiedział, że od października na kierunkach lekarskich będzie kształciło się więcej studentów. Łącznie na wszystkich akademiach medycznych w kraju liczba uczących się zwiększona zostanie o ponad 800 osób. Uczelnie dostaną także z MZ dodatkowe środki finansowe – w sumie ponad 1,5 mln PLN. „Mamy nadzieję, że w ten sposób w krótkim czasie uzupełnimy braki” - mówi wiceminister zdrowia Jarosław Pinkas. „Nie sądzę, żeby wszyscy z tych studentów, zaraz po zakończeniu nauki, wyjechali do pracy za granicę. Unia Europejska to nie worek bez dna i sądzę, że już niebawem nie będą tam potrzebować nowych polskich lekarzy” – dodaje wiceminister Pinkas, który zapewnia jednocześnie, że MZ zadba, by lekarze w Polsce zarabiali lepiej. www.dental-tribune.pl Narodowy Program Zdrowia 2007-2015 z objawami lękowymi, depresyjnymi i myślami samobójczymi. Należy podkreślić, że zaburzenia psychiczne są najczęstszym powodem ubiegania się o renty inwalidzkie, które stanowią znaczne obciążenie dla budżetu państwa. Rada Ministrów podjęła przedłożoną przez Ministra Zdrowia uchwałę w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na okres 2007-2015. Program zakłada poprawę zdrowia ludności i jakości życia obywateli. Realizacji głównego założenia Narodowego Programu Zdrowia służyć ma propagowanie zdrowego stylu życia oraz tworzenie prozdrowotnych warunków egzystencji w życiu codziennym i środowisku pracy. Ważnym zadaniem jest także zmniejszanie różnic w stanie zdrowia obywateli, które wynikają z zamożności i miejsca zamieszkania ludzi. Powodzenie programu w dużej mierze ma zależeć od zaangażowania i aktywności samorządów terytorialnych oraz organizacji pozarządowych. Program zakłada zmniejszenie zachorowalności i przedwczesnej umieralności z powodu wszystkich nowotworów złośliwych. Nowotwory są drugą, po chorobach ukła- du krążenia, przyczyną zgonów w Polsce – przede wszystkim za sprawą późnego wykrywania i niskiej skuteczności leczenia. Dzięki realizacji programu ma się też zmniejszyć zachorowalność i przedwczesna umieralność z powodu chorób naczyniowo-sercowych, w tym udarów mózgu oraz przewlekłych chorób układu oddechowego. Zaplanowano szereg działań zwiększających skuteczność w zakresie zapobiegania chorobom zakaźnym i zakażeniom. Zapadalność na niektóre groźne choroby zakaźne w Polsce jest większa niż w innych krajach Unii Europejskiej – dotyczy to zwłaszcza wirusowego zapalenie wątroby typu C, zatruć i zakażeń pokarmowych oraz gruźlicy. Minister Zdrowia chce doprowadzić do ograniczenia negatywnych skutków przewlekłych schorzeń układu kostno-stawowego, co wymaga m.in. zwiększenia i wyrównania dostępu do usług rehabilitacyjnych. Niezbędne jest także zapobieganie zaburzeniom psychicznym, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży. Chodzi o realizowanie działań prewencyjnych i promocyjnych tak, aby malała liczba osób W Narodowym Programie Zdrowia przewidziano ograniczenie częstotliwości urazów powstających w wyniku wypadków, np. w szkole i przy pracy, zmniejszenie liczby ofiar wypadków drogowych. Wprogramie zaplanowano również usprawnienie pracy służb ratownictwa medycznego. Działania zapisane w NPZ powinny przyczynić się też do zmniejszenia zjawiska otyłości, palenia tytoniu i spożycia alkoholu. Zwraca się także uwagę na konieczność promowania aktywności fizycznej i racjonalnego sposobu odżywiania, aktywnego trybu życia osób starszych i niepełnosprawnych. Jak dotychczas, jednym z priorytetów ma być opieka zdrowotna nad matką, noworodkiem i małym dzieckiem. DT AD »strona 2 ¸ódê CEDE 2006 stwarzajà znakomità okazj´ do poznania najnowoczeÊniejszych technologii i osiàgni´ç na polu stomatologii. W today szczególnie polecamy nasz dzia∏ produktów stomatologicznych i ofert´ przodujàcych firm polskich oraz Êwiatowych. Nasz dzia∏ poÊwi´cony atrakcjom turystycznym przedstawia histori´, pi´knà architektur´, bogatà ofert´ rozrywkowà oraz kulturalnà miasta ¸odzi.Po d∏ugim dniu obrad ka˝demu nale˝y si´ troch´ rozrywki, a to pi´kne miasto pozwoli oderwaç si´ od ci´˝kiego dnia pe∏nego pracy. »strona 9 »strona 25 CEDE 2006 roots 4 1 1+2 _ Licówki Minimalna preparacja _ Temat specjalny Zastosowanie techniki nawigacji w chirurgii implantologicznej Cena: 29 PLN Vol. 3 · grudzieƒ · 2006 _ beauty & science 2006 Wydanie Polskie Vol. 1 • marzec • 1/2006 Cena: 29 PLN international magazine of oral implantology 2006 Wydanie Polskie ISSN 1896-3900 Cena: 29 PLN international magazine of Vol.2 Nr 1+2 czerwiec 2007 endodontology 2007 Wydanie Polskie XVI Ârodkowoeuropejska Wystawa Produktów Stomatologicznych CEDE 2006 XVI Ârodkowoeuropejska Wystawa Produktów Stomatologicznych XII Zjazd Zespo∏ów Stomatologicznych Termin targów 14–16 wrzeÊnia 2006 r Centrum Targowe – Hala A, ul. Ks. Skorupki 21 – Hala B,ul.Stefanowskiego 28 – Hala C (expo) i E, ul. Stefanowskiego 30 – Hala D (expo bis), ul. Stefanowskiego 17 Czynne – Âroda,13 wrzeÊnia 2006 r. 16:00–20:00 – Czwartek, 14 wrzeÊnia 2006 r. 08:00–17:00 – Piàtek, 15 wrzeÊnia 2006 r. 08:00–17:00 – Sobota, 16 wrzeÊnia 2006 r. 08:00–15:00 Z ogromnà przyjemnoÊcià witamy Paƒstwa na XVI Ârodkowoeuropejskiej Wystawie Produktów Stomatologicznych, CEDE 2006. W wystawie bierze udzia∏ ponad 400 wystawców z kilkunastu krajów, wielu spoÊród nich zaprezentuje podczas tegorocznych targów zupe∏ne nowoÊci, a niektórzy przygotowali bezp∏atne pokazy i warsztaty. zapisywania wizyt pacjentów skoƒczywszy. XII Zjazd Zespo∏ów Stomatologicznych Równolegle z wystawà odbywa si´ Zjazd Zespo∏ów Stomatologicznych, w tym roku zaproponowano kilka nowych tematów, które nie by∏y do tej pory omawiane w ¸odzi tak szeroko: endodoncja, diagnostyka bólów twarzy, profilaktyka, implantologia oraz marketing w stomatologii. Po raz pierwszy w Polsce jest organizowana sesja interaktywna, podczas której b´dzie mo˝na Êledziç przebieg leczenia konkretnych pacjentów,a uczestnicy b´dà decydowaç, który z tematów zwiàzanych z procesem terapeutycznym b´dzie omawia- Podobnie jak w latach ubieg∏ych, firmy uczestniczàce w wystawie przygotowa∏y bogatà ofert´, skierowanà zarówno do lekarzy dentystów, techników i higienistek stomatologicznych, a ró˝norodnoÊç prezentowanych produktów i sprz´tu pozwala kompletnie wyposa˝yç ca∏y gabinet. Wybór prezentowanego sprz´tu jest ogromny, poczàwszy od unitu, rentgenów, czy autoklawów, na bloczkach do ny precyzyjnie. Tak prowadzona sesja – wymagajàca specjalnej aparatury – daje szanse, ˝e wyk∏adowcy omawiajà te tematy, którymi najbardziej zainteresowani sà s∏uchacze. Bardzo interesujàco zapowiada si´ sesja dla techników dentystycznych. „Technicy – Technikom“ to najlepszy sposób wymiany doÊwiadczeƒ i podnoszenia kwalifikacji zawodowych. Obok znanych wyk∏adowców polskich, zaproszeni zostali znakomici wyk∏adowcy o Êwiatowej renomie m.in. z W∏och, Kanady, Francji i Niemiec. ˚yczymy udanego pobytu w ¸odzi! JesteÊmy przekonani, ˝e podczas CEDE ka˝dy z Paƒstwa, zarówno uczestnik jak i zwiedzajàcy, znajdzie dla siebie coÊ interesujàcego. Mamy nadziej´, ˝e tegoroczne spotkanie CEDE zaowocuje nowymi kontaktami, poszerzy Paƒstwa wiedz´, wzbogaci doÊwiadczenie, a przede wszystkim pozostawi mi∏e wspomnienia. AD Mectron – marka z uÊmiechem Rozmowa z Wolfem Narjes’em – Dyrektorem Sprzeda˝y firmy Mectron Kontakt Exactus s.j. ul. Piotrkowska 109/2 90–425 ¸ódê, Polska Phone: +48 42.632.28.66 Fax: +48.42.632.28.59 Web: www.cede.pl Wi´cej informacji na stronie internetowej www.uptodayte.com Wolf Narjes today: Jaka jest historia firmy Mectron? W jakim celu firma powsta∏a i jakie ma korzenie? Wolf Narjes:Firma Mectron zosta∏a utworzona 25 lat temu przez dwóch in˝ynierów: Fernando Bianchetti i Domenico Vercellotti. Siedzibà firmy jest Carasco – miejscowoÊç po∏o˝ona na przepi´knym wybrze˝u liguryjskim, oddalona o 40 km od Genui i kilka kilometrów od Sestri Levante. Celem za∏o˝ycieli od poczàtku jest produkcja Praktyczne pisma z ró˝nych dziedzin stomatologii. Zadzwoƒ lub napisz. Przeglàd produktów stomatologicznych W tym wydaniu today znajdziecie Paƒstwo przeglàd informacji o CEDE 2006, zapowiedzi najnowszych rozwiàzaƒ i trendów w Êwiecie stomatologii, informacje o produktach i przemyÊle stomatologicznym,jak równie˝ program zjazdu. www.amadar.pl Ministerialne sposoby na zawodową emigrację polskich lekarzy implants cosmetic dentistry ISSN 1733-5418 DENTAL TRIBUNE LIPIEC – SIERPIEŃ 2007 technologicznie zaawansowanych urzàdzeƒ dla stomatologii, dlatego Mectron bardzo szybko sta∏ si´ wynalazcà nowych technologii. Obecnie firma osiàgn´∏a rang´ producenta Êredniej wielkoÊci i – zatrudniajàc oko∏o 100 pracowników – eksportuje swoje wyroby do 110 krajów Êwiata. Nasza idea to zaawansowane technologicznie produkty o najwy˝szej jakoÊci, a przy tym rozsàdnej cenie. Nazwa firmy odzwierciedla harmoni´ mi´dzy mechanikà i elektronikà: Mec – mechanic, tron – electronic. Z jakich innowacji technologicznych znany jest Mectron? Jednà z wi´kszych zmian wprowadzonych do stomatologii zachowawczej w ostatnich latach sta∏a si´ modyfikacja sposobu polimeryzacji wype∏nieƒ. Coraz wi´cej dentystów u˝ywa diodowych lamp polimeryzacyjnych (LED), które dostarczajà wiàzki Êwiat∏a w skupionym zakresie i zapewniajà szybszà polimeryzacj´ o mniejszym skurczu kompozytu.Ma∏o kto zdaje sobie spraw´ z faktu, ˝e tak obecnie popularna i u˝ywana przez wielu producentów technologia zosta∏a wynaleziona i wprowadzona na rynek w∏aÊnie przez firme Mectron, która pozostaje najwi´kszym producentem lamp polimeryzacyjnych w technologii LED na Êwiecie.Firma by∏a równie˝ pionierem w u˝yciu tytanu do produkcji wk∏adu elementu drgajàcego w urzàdzeniach ultradêwi´kowych. Koƒcówki robocze sà pokrywane azotkiem tytanu (kolor z∏oty), co zwi´ksza trwa∏oÊç koƒcówek roboczych u˝ywanych w skalerach. Mectron by∏ tak˝e pierwszà firmà na Êwiecie, która u˝y∏a technologii drgaƒ piezoelektrycznych do ci´cia i opracowywania tkanki kostnej. Jej zastosowanie umo˝liwia post´p w nowoczesnej implantologii, periodontologii i chirurgii stomatologicznej. Czym jest Piezosurgery? Jaka jest zasada dzia∏ania tego strona 4 _ Implanty Uzupe∏nienia ceramiczne w przednim odcinku szcz´ki po wst´pnym leczeniu ortodontycznym DentalHolding Sp. z o.o. ul. Cha∏ubiƒskiego 8 00-613 Warszawa e-mail:[email protected] tel.: (22) 313 08 80, 313 08 81 313 08 85, 313 08 86 tel. kom.: 0-693 465 185 fax: (22) 313 08 90 www.dentalholding.com www.dentalholding.pl _ Fotografia stomatologiczna Wyposa˝enie i technika _temat specjalny Po co stosowaç wk∏ady koronowo-korzeniowe? _praktyka _ Praktyka Implantologia i endodoncja – razem do wspólnego celu Narz´dzia do opracowywania kana∏ów o zmiennej zbie˝noÊci _ Opis przypadku Precyzyjna nawigacja manualna w implantologii Fotografowanie za pomocà mikroskopu zabiegowego _zastosowania mikroskopu Dental Tribune Polska Sp. z o.o. Al. Jerozolimskie 44 lok. 518 00-024 Warszawa tel. +48 22 433 63 63 fax. +48 22 433 63 64 eMail: [email protected] www.dental-tribune.pl Essential Dental Media
