Rak jamy ustnej – nowe dane - Dental Tribune International

advertisement
DTP1107_09-11_Rodrigues
07.11.2007
11:54 Uhr
DENTAL TRIBUNE
Seite 1
Badania
Polish Edition
Rak jamy ustnej – nowe dane
Sunitha Carnelio, Gabriel Rodrigues, Sohil Ahmed Khan, Wielka Brytania
Nowotwory jamy ustnej należą
do najczęściej występujących nowotworów, stanowiąc niemal 50%
wszystkich przypadków raka rozpoznawanych u mężczyzn. Ogólna
częstość występowania tego schorzenia wynosi 3,8-11 przypadków
na 100.000, przy czym choroba ta
ujawnia się zazwyczaj w zaawansowanym stadium. Zaskakującym
jest fakt, że obszar najbardziej dostępny do codziennej samooceny
może jednocześnie dominować w
statystykach umieralności z powodu nowotworów. Nowotworom
jamy ustnej można zapobiegać przede wszystkim poprzez zaprzestanie palenia tytoniu i edukację zdrowotną.
Częstość występowania
W krajach rozwiniętych rak
jamy ustnej występuje rzadziej,
zajmuje jednak 8. miejsce pod
względem częstości występowania. Obserwuje się przy tym
znaczne różnice pomiędzy epidemiologią poszczególnych krajów.
Szacunkowe dane wskazują na
to, że w roku 1980 w Europie rozpoznano 32.000 nowych przypadków raka jamy ustnej. Częstość występowania raka warg zdaje się
zmniejszać, ale częstość występowania raka wewnątrz jamy ustnej
rośnie w wielu krajach, szczególnie
u osób młodych. Dotyczy to szczególnie Europy Centralnej i
Wschodniej. W Afryce Południowej częstość występowania raka
jamy ustnej wynosi 4,4-13,4 na
100.000. W Azji waha się od 1,6
(Japonia) do 13,5 (Indie). W Australii i Nowej Zelandii wynosi od
2,6 (Nowa Zelandia – Maori) do 7,5
w Australii Południowej.
Częstość występowania raka
języka w tym samym rejonie USA
jest zawsze wyższa o ok. 50% u
przedstawicieli rasy czarnej w porównaniu do rasy białej. Także w innych krajach rozwiniętych rak
jamy ustnej dotyka częściej mniejszości etnicznych. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, choć te
proporcje wyrównują się. Choroba
dotyczy głównie osób w wieku
średnim i starszym. Zróżnicowanie
w zależności od płci może być w
niektórych populacjach bezpośrednią konsekwencją różnic w zakresie używania produktów tytoniowych.
W badaniu epidemiologicznym
przeprowadzonym w Indiach
stwierdzono, że stosunek M:K
wśród pacjentów z rakiem jamy ustnej był proporcjonalny do częstości
stosowania produktów tytoniowych
przez mężczyzn i kobiety w populacji ogólnej. Tymczasem w badaniu
obejmującym 498 pacjentów z ra-
kiem jamy ustnej należących do
mieszkańców Afryki Południowej
rasy czarnej wysoki stosunek M:K
(7:1) odpowiadał obserwowanej
różnicy w używaniu produktów tytoniowych przez przedstawicieli
obu płci.
Etiologia
Piśmiennictwo dotyczące etiologii raka jamy ustnej jest obszerne,
lecz na tej podstawie można wyciągnąć raczej nieliczne wnioski, z
wyjątkiem znaczenia stosowania
produktów tytoniowych. Dowody
na znaczenie tego i innych potencjalnych czynników etiologicznych (w tym alkoholu, kiły, czynników związanych ze zdrowiem
jamy ustnej i zębów, niedoborów
żywieniowych, przewlekłej infekcji grzybiczej, wirusów i światła
słonecznego) przedstawiono w
skrócie w dalszej części niniejszego artykułu.
Stosowanie produktów tytoniowych i alkoholu to niezależne
czynniki ryzyka raka jamy ustnej i
języka. Osoby nadużywające tytoniu są 20-krotnie bardziej narażone
na wystąpienie choroby, osoby
nadużywające alkoholu 5-krotnie
bardziej, a ci, którzy nadużywają i
tytoniu, i alkoholu są 50-krotnie
bardziej narażeni na wystąpienie
choroby. W niektórych rejonach
geograficznych (Azja Południowo-Wschodnia) istotnymi czynnikami ryzyka są żucie betelu i zażywanie tabaki.
szczególnie, jeśli nałóg rozpocznie
się w młodym wieku, a żucie tytoniu jest systematyczne i trwa przez
dłuższy czas. Badania przeprowadzone w Indiach potwierdziły istnienie zależności między żuciem
tytoniu a rakiem kolczystokomórkowym jamy ustnej, szczególnie
umiejscowionym na błonie śluzowej policzków i warg.
Dieta:Wyraźne działanie ochronne
wobec raka jamy ustnej wykazano
u osób spożywających warzywa
bogate w beta-karoten i owoce cytrusowe.
Stan zdrowia jamy ustnej: Badanie
kliniczno-kontrolne przeprowadzone w Chinach (podczas zbierania wywiadu poddawano strukturalnemu badaniu jamy ustnej każdego
pacjenta z rakiem jamy ustnej przed
leczeniem chirurgicznym i każdą
osobę z grupy kontrolnej) wykazało,
że użytkowanie protez nie stanowi
czynnika ryzyka, chociaż zagrożenie wystąpieniem choroby było
większe u mężczyzn noszących protezy wykonane z metalu. Zły stan zębów, którego odbicie stanowiła
liczba brakujących zębów okazał się
istotnym czynnikiem ryzyka, niezależnym od innych znanych dotychczas czynników.
Inne czynniki to:
Kiła: uznaje się, że przewlekłe kiłowe zapalenie języka odgrywa
rolę w rozwoju raka języka.
Candida: W znaczącej części przypadków leukoplakii guzkowatej
występuje infekcja grzybami rodzaju Candida. Leukoplakia guzkowata charakteryzuje się wysoką
częstością rozwoju dysplazji nabłonka i transformacji w nowotwór
złośliwy. Ponadto istnieją pewne
dane eksperymentalne, które dowodzą, że zarodki kurze zainfekowane Candida albicans wykazują
skłonność do metaplazji w kierunku raka kolczystokomórkowego i proliferacji.
Wirusy: Uważa się, że wirusy mogą
indukować nowotwory poprzez
zmianę DNA i chromosomów komórek oraz poprzez stymulowanie
zaburzonej proliferacji. Sugeruje
się, że pewną rolę w patogenezie
raka kolczystokomórkowego jamy
ustnej odgrywa wirus Herpes simplex typu 1 (HSV-1), a ostatnio
wskazuje się także na rolę wirusa
ludzkiego niedoboru odporności
(HIV).
Światło słoneczne: Promieniowanie słoneczne odpowiada za powstawanie raka na granicy czerwieni
wargi. Raka wargi obserwuje się
bowiem częściej u osób o jasnej
karnacji, wykonujących zawody
związane z przebywaniem na wolnym powietrzu.
Palenie papierosów: W porównaniu do osób niepalących, ryzyko
wystąpienia raka jamy ustnej u palaczy papierosów o niskiej/umiarkowanej oraz wysokiej zawartości
substancji smolistych jest odpowiednio 8,5- oraz 16,4-krotnie
większe (papierosy są uznawane za
zawierające niewielką/umiarkowaną ilość substancji smolistych,
jeśli ich ilość nie przekracza 22 mg
oraz za zawierające dużą ilość substancji smolistych, jeśli jest to więcej niż 22 mg).
Alkohol: Napoje alkoholowe mogą
zawierać substancje kancerogenne
lub prokancerogenne, w tym skażenia nitrozaminami i uretanem oraz
etanol. Etanol ulega przemianom
metabolicznym pod wpływem dehydrogenazy alkoholowej i - w
pewnym stopniu - cytochromu
P450 do acetaldehydu, który może
mieć działanie kancerogenne.
Betel i inne używki: W 1986 r. Międzynarodowa Agencja ds. Badań
nad Rakiem (International Agency
for Research on Cancer) uznała żucie betelu za ważny czynnik ryzyka. Nawyk stosowania orzechów
areki (betelu) z lub bez używania
tytoniu może prowadzić do zmian
cytogenetycznych w nabłonku
jamy ustnej. W różnych kulturach
(np, Qat, Shammah, Toombak) żuje
się różne substancje, zwykle mieszanki zawierające tytoń. U mieszkańców niektórych części Azji żucie tytoniu zdaje się predysponować do zachorowania na raka kolczystokomórkowego jamy ustnej –
ª
AD
ªCZ%àSS%FOUBM1-
Określenie „rak jamy ustnej”
obejmuje wszystkie nowotwory
złośliwe, rozwijające się w tkankach jamy ustnej. Tymczasem
90-95% wszystkich nowotworów
złośliwych rozwijających się w
jamie ustnej to rak kolczystokomórkowy błony śluzowej jamy
ustnej i warg.
9
;BLBŗPOF SFT[ULJ NJB[HJ J CBLUFSJF QBUPHFOOF NPŗOB UFSB[ X ’BUXZ TQPTØC VTVOľĿ TUPTVKľD OPXZ TZTUFN
3JOT&OEP QS[ZEBUOZ QPED[BT LBOB’PXFHP MFD[FOJB [ņCØX ;BTUPTPXBOJF PQJTZXBOFHP VS[ľE[FOJB [BQFX
OJB XZTPLJ TUPQJFŌ TLVUFD[OPŐDJ UBLŗF X QS[ZQBELV TLPNQMJLPXBOZDI VXBSVOLPXBŌ BOBUPNJD[OZDI UBLJDI KBL
[BLS[ZXJPOF J XľTLJF LBOB’Z LPS[FOJPXF J VNPŗMJXJB EPTUņQ EP BQFYV 5FDIOPMPHJB IZESPEZOBNJD[OFHP
Q’VLBOJB VNPŗMJXJB BQMJLBDKņ ŐSPELB Q’VD[ľDFHP EP OBKNOJFKT[ZDI LBOB’ØX PSB[ XJFS[DIP’LB
LBOB’V DP QP[XBMB [BQPCJFD [BLBŗFOJPN XUØSOZN +FEOPD[FŐOJF TZTUFN EPLPOVKF EF[ZOGFLDKJ
OBKH’ņCT[ZDI XBSTUX LBOB’V LPS[FOJPXFHP QS[Z [BDIPXBOJV XZTPLJFHP QP[JPNV CF[QJFD[FŌTUXB 5FSB[
NPŗFT[ TBN TJņ P UZN QS[FLPOBĿ TLPOUBLUVK TJņ [ OBNJ MVC [ KFEOZN [ OBT[ZDI EZTUSZCVUPSØX #BSUPT[ 4ZXVMB
VM .JņE[ZHXJF[EOB 1- (EBŌTL 5FM JOGP!EVFSSQM
3267č3 =$&=<1$ 6,č 2' ,'(, :::'8(553/
DTP1107_09-11_Rodrigues
07.11.2007
11:54 Uhr
Seite 2
DENTAL TRIBUNE
10 Badania
ª
Czynniki genetyczne: Nowoczesne
technologie badania DNA, szczególnie badania nad utratą heterozygotyczności wykazały istnienie
zmian chromosomalnych sugerujących udział genów supresorowych
(tumor suppressor gene – TSG),
szczególnie w obrębie chromosomów 3, 9, 11 i 17. Wydaje się, że geny
supresorowe sprzyjają kontroli
wzrostu, natomiast ich mutacje
mogą uniemożliwić działanie mechanizmów kontrolnych. Najczęściej identyfikowane dotychczas obszary obejmowały krótkie ramię
chromosomu 3, prążek P16 kończący się TSG na chromosomie 9
oraz prążek TP53 kończący się TSG
na chromosomie 17. Cały czas
odkrywane są jednak nowe geny.
U niektórych pacjentów podejrzewa
się udział enzymów metabolizujących związki karcenogenne. Dehydrogenaza alkoholowa utlenia etanol
do acetaldehydu, który wywiera
działanie cytotoksyczne i prowadzi
do powstawania wolnych rodników
i hydroksylacji zasad DNA. Gen dehydrogenazy alkoholowej typu 3
wydaje się usposabiać do rozwoju
raka kolczystokomórkowego jamy
ustnej. Cytochrom P450 może aktywować wiele prokarcenogenów środowiskowych.
Patologia
Najczęstszym typem raka występującego w obrębie jamy ustnej
jest rak kolczystokomórkowy. Inne
typy raka, np. gruczolakorak, rak
gruczołowo-torbielowaty i rak śluzowo-naskórkowy powstają z
drobnych gruczołów ślinowych.
Czerniak, szpiczak, mięsak tkanek
miękkich i nowotwory kości
rzadko występują w jamie ustnej.
Zmiany przednowotworowe
W większości przypadków powstanie raka jamy ustnej poprzedzają zmiany przednowotworowe,
takie jak leukoplakia, erytroplakia,
włóknienie podśluzówkowe (oral
submucosal fibrosis, OSMF) lub
liszaj płaski, które można wcześnie
wykryć i leczyć. OSMF to zaburzenie właściwości kolagenu, objawiające się bardzo dużą wrażliwością na temperaturę i/lub ostre
przyprawy, zbieleniem błony śluzowej, postępującym szczękościskiem i krwawieniem. Najczęstszy
obraz to marmurkowate zblednięcie błony śluzowej, podśluzówkowe, wyczuwalne pasma zwłóknienia, białe, uniesione plamy z obszarami owrzodzeń lub rumienia.
Zwykle stan ten ma związek z nałogiem żucia areki, jednak u 90%
chorych w krajach zachodnich
wiąże się z obecnością HPV, a u
50% z infekcją Candida albicans.
Często występuje na subkontynencie indyjskim. W ciągu 10 lat dochodzi do rozwoju raka u 50-70%
chorych. Erytroplakia to utrzymująca się przewlekle czerwona
plama na błonie śluzowej. W 80%
zmian może kryć się mikroinwazyjny rak. Jeśli nie zostanie wdrożone leczenie, w ciągu 5-10 lat może
dojść do rozwoju raka w 60-90%
zmian o charakterze erytroplakii.
Ostrzegawcze objawy raka jamy
ustnej
– nadżerka w jamie ustnej, która nie
goi się (najczęstszy objaw);
– biała lub czerwona plama na
dziąsłach, języku, migdałkach
lub dnie jamy ustnej, która nie
daje się zetrzeć;
– grudka lub zgrubienie w policzku;
– ból gardła lub uczucie ciała obcego w gardle;
– trudności w żuciu lub połykaniu;
– trudności w poruszaniu żuchwą
lub językiem;
– drętwienie języka lub innej okolicy jamy ustnej;
– obrzęk szczęki lub żuchwy, prowadzący do złego dopasowania
lub niewygody w użytkowaniu
protez;
– rozchwianie zębów lub ból zębów albo kości;
– zmiana głosu;
– grudka lub wyczuwalny guzek na
szyi;
– utrata masy ciała.
We wczesnym etapie rozwoju
rak może być bezbolesny, później
jednak zwykle wywołuje ból i
utrudnia mowę.
Podstawy diagnostyki
Zmiany, które potencjalnie mogą ulec zezłośliwieniu i przypadki
raka kolczystokomórkowego jamy
ustnej powinny być wykrywane na
wczesnych etapach, jednak w wielu
przypadkach są one dostrzegalne
dopiero w stadium bardziej zaawansowanym. Rozpoznanie opóźnia się często nawet o 6 miesięcy,
także w krajach rozwiniętych pomimo powtarzających się od 25 lat
nawoływań do większej podejrzliwości. Celem postępowania wciąż
pozostaje wczesne wykrywanie i leczenie, ponieważ prowadzi to do
znacząco lepszego rokowania w zakresie przeżycia.
Wywiad: Ogromne znaczenie ma
dokładny wywiad dotyczący nawyków, objawów, zmian w jamie
ustnej i gardle oraz obrzęków szyi.
Badanie kliniczne: Badanie wewnątrzustne (policzki, wargi, wyrostek zębodołowy, podniebienie, język i jego ruchomość, trójkąt zatrzonowcowy, migdałki, gardło,
dno jamy ustnej) oraz zewnątrzustne (skóra i węzły chłonne szyi).
U ok. 30-80% pacjentów z rakiem
jamy ustnej w chwili zgłoszenia
obecne są przerzuty do szyjnych
węzłów chłonnych.
Biopsja: Biopsja cienkoigłowa lub
wycinek, w zależności od obrazu
makroskopowego zmiany.
Cytologia aspiracyjna cienkoigłowa (Fine Needle Aspiration Cytology, FNAC): Stosowana do potwierdzenia obecności przerzutów
w węzłach chłonnych szyi, ponieważ w razie zainfekowania guza
węzły mogą ulec powiększeniu.
Inne badania: Badanie krwi, zdjęcie rtg klatki piersiowej, zdjęcie
pantomograficzne, badanie głowy
i szyi metodą tomografii komputerowej, badanie panendoskopowe.
Ocena stopnia zaawansowania:
Zgodnie z klasyfikacją TNM
(American Joint Committee Cancer, 1993).
Leczenie
Istnieją następujące możliwości postępowania terapeutycznego lub leczenia paliatywnego
raka jamy ustnej:
– leczenie chirurgiczne,
– radioterapia (RT),
– chemioterapia.
Mogą one być wykorzystywane
pojedynczo lub w różnych kombinacjach. Postępowanie złożone jest
niezbędne w zaawansowanych
przypadkach. Istotne czynniki,
które należy przy tym uwzględnić
to jakość życia i poziom edukacji
pacjenta.
W badaniu przeprowadzonym
w Południowo-Wschodniej Azji
stwierdzono, że nawet po 6 miesiącach od rozpoznania raka jamy ustnej 47% pacjentów nadal paliło, a
36% nadużywało alkoholu. Tylko
1/3 badanych miała świadomość
tego, że te czynniki odgrywają znaczącą rolę w rozwoju raka jamy ustnej.
Rokowanie w raku kolczystokomórkowym jamy ustnej zależy
od jego lokalizacji. W przypadku
raka wewnątrz jamy ustnej wskaźnik przeżycia 5-letniego może wynosić nawet 30% dla zmian położonych w tylnej części jamy ustnej i
późno rozpoznanych. Dla raka
warg 5-letni wskaźnik przeżycia
przekracza często 70%.
Wady i zalety radioterapii:
Zalety radioterapii to: zachowanie normalnej budowy anatomicznej i funkcji, brak konieczności znieczulenia ogólnego oraz
możliwość przeprowadzenia ratunkowego leczenia chirurgicznego w razie niepowodzenia terapii.
Wady to przede wszystkim:
częste występowanie efektów
ubocznych, rzadkie przypadki wyleczenia (szczególnie rozległych
guzów) oraz fakt, że przeprowadzenie ewentualnego zabiegu chirurgicznego staje się trudniejsze i
związane jest ze zmniejszoną
przeżywalnością.
Radioterapię można stosować,
wykorzystując napromieniowanie
wiązką zewnętrzną (teleterapia),
której często towarzyszą efekty
uboczne lub stosując terapię śródmiąższową (np. brachyterapia,
plezjoterapia). Często wprowadza
się do tkanek implanty z irydu Ir
192, dostarczając dawkę promieniowania odpowiadającą teleterapii, jednak ograniczoną do obszaru
zmiany i tkanek bezpośrednio z nią
sąsiadujących. Plezjoterapia wywołuje mniej powikłań, jednak
możliwa jest do zastosowania tylko
w przypadku guzów, których wiel-
kość nie przekracza 2 cm. Nie we
wszystkich okolicach można taką
terapię wdrożyć.
Spośród powikłań krótkoterminowych najbardziej uciążliwym i w
największym stopniu upośledzającym jakość życia może być zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
(mucositis), występujące po radioterapii z użyciem wiązki zewnętrznej i obejmujące tkanki jamy ustnej. W niektórych przypadkach jest
ono tak bardzo nasilone, że istnieje
konieczność przerwania terapii.
Zapalenie błony śluzowej może
wystąpić nawet u 40% pacjentów.
Inne powikłania to infekcje w obrębie jamy ustnej (Candida) i zapalenie przyzębia.
Powikłania długoterminowe,
np. suchość w jamie ustnej (kserostomia), utrata smaku i osteoradionekroza mogą być równie uciążliwe. Radioterapia prowadzi także
do komplikacji w przypadku późniejszego zabiegu, zwłaszcza z powodu stanu zapalnego blaszki
wewnętrznej naczyń krwionośnych, który utrudnia gojenie.
Ważne, aby w miarę możliwości w
każdym przypadku stosować profilaktykę i leczenie powikłań ze
strony jamy ustnej. Zadania te powinny być wykonywane przez
zespół onkologiczny, tzn. lekarza
dentystę i higienistkę.
Opieka chirurgiczna
Celem leczenia chirurgicznego
jest usunięcie pierwotnego guza
wraz z marginesem klinicznie prawidłowych tkanek, dzięki czemu
zyskujemy pewność całkowitego
usunięcia nowotworu. Należy
także usunąć węzły chłonne, jeżeli
znajdują się w nich przerzuty. Tak
więc leczenie chirurgiczne to jednoetapowy, ostateczny zabieg, po
którym pacjent zwykle wraca do
zdrowia w ciągu 10-14 dni.
Nowoczesne techniki rekonstrukcji mogą pozwolić na odtworzenie dobrej estetyki i funkcjonalności jamy ustnej i twarzy, nie
można tego jednak zapewnić w
każdym przypadku. Do ośrodków
onkologicznych zgłasza się wielu
pacjentów w zaawansowanym stadium choroby, często też nie udaje
się całkowicie usunąć tkanek nowotworowych, co prowadzi do niekorzystnych efektów i wznowy
guza. Po zabiegu chirurgicznym
możliwe jest przeprowadzenie dokładnego badania histologicznego,
które pozwala na określenie stadium zaawansowania i określenie
rokowania, a także konieczności
dodatkowego zastosowania radioterapii. Leczenie chirurgiczne stanowi także opcję terapeutyczną w
przypadku guzów opornych na radioterapię.
Zabiegi rekonstrukcyjne dostosowuje się do możliwości pacjenta
poddania się długotrwałej operacji
i znacznego ryzyka chorobowości.
W przypadku rekonstrukcji tkanek
miękkich istnieje często konieczność przeniesienia tkanek z okolicy
ubytku przy użyciu płatów pełnych
lub dzielonych. Płaty pobierane z
okolicy (np. płat nosowo-wargowy) są cienkie i dają dobre
efekty, nadając się do rekonstrukcji
niewielkich ubytków. Płaty odległe, stosowane w przypadku
większych braków tkanek obejmują płaty wolne, płaty uszypułowane oraz wykorzystywanie tka-
Polish Edition
nek twardych, np. do mocowania
uzupełnień protetycznych.
Leczenie chirurgiczne raka kolczystokomórkowego jamy ustnej
może wiązać się ze swoistymi powikłaniami takimi, jak: infekcja i
pęknięcie tętnicy szyjnej, przetoka
śluzowa lub wyciek chłonki z przewodu piersiowego (chylorrhea).
Wady tej metody do przede wszystkim śmiertelność i chorobowość
okołozabiegowa - choć nowoczesne techniki doprowadziły do
znacznego zmniejszenia tych zagrożeń - oraz upośledzenie estetyki
i funkcji. Śmiertelność z powodu
raka kolczystokomórkowego jamy
ustnej wynika niemal zawsze z niepowodzenia kontroli ogniska pierwotnego lub obecności przerzutów
w węzłach chłonnych. Rzadko dochodzi do zgonu z powodu odległych przerzutów.
Chemioterapia
Wiele substancji stosowanych
w chemioterapii, np. bleomycyna,
hydroksykarbamid, metotreksat,
cisplatyna, 5-fluorouracyl wykazuje znaczną aktywność w stosunku do raka kolczystokomórkowego głowy i szyi. Sama chemioterapia nie wystarcza do wyleczenia,
jednak w przypadku zaawansowanych zmian nowotworowych stosuje się ją od wielu lat w połączeniu
z radioterapią. Obecnie coraz więcej wiadomo na temat optymalnego dawkowania w terapii złożonej oraz wynikających z niej korzyści w stosunku do samej radioterapii.
Chemioterapeutyki można stosować przed radioterapią, uzyskując znaczny wskaźnik odpowiedzi
na leczenie (40-90%). Metaanaliza
11 badań dotyczących jednoczesnego stosowania radio- i chemioterapii wykazała, że leczenie łączone
redukowało wskaźnik umieralności o 22%. Przyczyną, dla której
jednoczesne stosowanie chemioterapii okazało się bardziej skuteczne
niż wcześniejsza chemioterapia lub
sama radioterapia jest uwrażliwianie komórek na działanie promieniowania w przypadku jednoczasowego podawania leków.
Obecne podejście do leczenia
raka jamy ustnej
Ostatnio oceniano wykorzystanie próbek „biopsji szczoteczkowej” pobieranych z całej jamy ustnej (grupa badawcza oral CDx).
Biopsja szczoteczkowa nie powoduje krwawienia lub krwawienie
jest minimalne, ani nie wymaga
stosowania powierzchownego lub
miejscowego znieczulenia. Program komputerowy przeznaczony
do odczytywania obrazów identyfikował najbardziej podejrzane komórki, które były następnie oceniane przez patologa. Wyniki wieloośrodkowych badań wykazały
potencjalną przydatność wspomaganej komputerowo analizy obrazów jako uzupełnienia badania
jamy ustnej dla rozpoznawania
zmian przednowotworowych i nowotworowych na wczesnych etapach choroby, kiedy leczenie jest
najbardziej skuteczne.
„Oral Test” to opatentowany
zabieg płukania jamy ustnej roztworem błękitu toluidyny, stosowany przez dentystów i lekarzy ogólnych w celu wykrywania wczesnych zmian nie powodujących dolegliwości oraz do określania
DTP1107_09-11_Rodrigues
07.11.2007
11:55 Uhr
DENTAL TRIBUNE
granic zmiany przed biopsją lub zabiegiem chirurgicznym. Wykazano
jego 100% czułość w stosunku do
raka kolczystokomórkowego - najczęstszej postaci raka występującej
w jamie ustnej.
Ostatnio stwierdzono, że stosowanie 2 stosunkowo niewielkich
dawek napromieniowania dziennie
(1,15-1,25 Gy) umożliwia do pewnego stopnia naprawę uszkodzeń
związanych z promieniowaniem
przez tkanki zdrowe. Taki schemat
terapii (określany jako hiperfrak-
Autorzy
Dr Sunitha Carnelio - dentysta jest
adiunktem w dziedzinie patologii
jamy ustnej i twarzoczaszki w Manipal College of Dental Sciences, Manipal University, Karnataka w Indiach.
E-mail:
[email protected]
Dr Gabriel Rodrigues - specjalista z
dyplomem Rady Krajowej jest
adiunktem w dziedzinie chirurgii
ogólnej w Kasturba Medical College, Manipal University, Manipal.
E-mail:
[email protected]
Mgr Sohil Ahmed Khan - farmaceuta
jest wykładowcą i badaczem w Department of Pharmacy Practice, SS
Cancer Centre, Manipal University,
Manipal.
E-mail:
[email protected]
Seite 3
Badania 11
Polish Edition
cjonawanie) umożliwia zwiększenie całkowitej dawki napromieniowania do ok. 80 Gy bez zwiększania ryzyka wystąpienia powikłań.
Do tej pory przeprowadzono i
opisano 4 randomizowane badania
porównujące standardową i hiperfrakcjonowaną radioterapię w zaawansowanych przypadkach raka
głowy i szyi. We wszystkich badaniach stwierdzono znaczną poprawę miejscowej i regionalnej
kontroli guza, a w 3 na 4 pracach
wykazano lepszą przeżywalność w
przypadku stosowania hiperfrakcjonowania w porównaniu do standardowej radioterapii.
Nowsze badania wykazały, że
stosując podobne podejście w przypadku guzów położonych w innych
częściach głowy i szyi można uniknąć leczenia chirurgicznego. Wysiłki ukierunkowane na zachowanie narządów koncentrują się na
krótkotrwałych stosowaniu chemioterapii (chemioterapii z adiuwantem) i selekcji pacjentów cierpiących na nowotwory, które reagują na taką formę leczenia. U
tych wybranych pacjentów stosuje
się jednoczesną radio- i chemioterapię, a u pacjentów niereagujących na leczenie farmakologiczne
prowadzi się terapię chirurgiczną i
naświetlanie po zabiegu.
Rehabilitacja
i związane z nią problemy
Ponad 50% przypadków raka
leczonych w szpitalach onkologicznych to nowotwory głowy i
szyi. 2/3 z nich stanowią przypadki
w znacznym stopniu zaawansowania. Pacjenci, których udało się wyleczyć z raka jamy ustnej żyją, zmagając się z licznymi problemami
czynnościowymi, dotyczącymi oddychania, mowy i połykania. Wiele
ośrodków jest wyposażonych w infrastrukturę umożliwiającą skuteczne leczenie przypadków raka
głowy i szyi, lecz jakość życia pacjentów jest niska. Dlatego też
zespół pracowników opiekujących
się pacjentem z rakiem głowy i szyi
powinien składać się z chirurga, onkologa-radioterapeuty, lekarza onkologa, pracownika społecznego,
zawodowego doradcy, patologa
mowy, protetyka szczękowo-twarzowego, pielęgniarek i farmakologa.
Większość pacjentów z rakiem
zgłasza się do lekarza w zaawansowanym stadium choroby, w
związku z tym wymagają oni rozległych zabiegów chirurgicznych i
wspomagającej radioterapii. Obie
te metody leczenia prowadzą do
znacznych utrudnień procesów
mowy i połykania. Niedostateczna
wiedza na temat różnych metod postępowania, np. ćwiczeń żuchwy/języka, protez augmentujących, ćwiczeń mowy zmusza do uznania tych problemów za nieuleczalne następstwa terapii.
Na
fizjologię
połykania
wpływa nie tylko leczenie chirurgiczne, ale także napromieniowanie. Jest to związane m.in. z utratą
czucia, kserostomią, włóknieniem
po radioterapii, zapaleniem błony
śluzowej i obrzękiem. Z wszystkimi tymi niedogodnościami
można skutecznie walczyć poprzez
właściwe doradztwo przed leczeniem i rehabilitację po leczeniu.
Należy traktować rehabilitację
mowy i połykania jako kluczowy
element leczenia raka głowy i szyi.
Skuteczne leczenie nie oznacza
tylko eliminacji raka po zabiegu
chirurgicznym, radio- lub chemioterapii, ale także przywrócenie zaburzonych funkcji.
Obserwacja po zakończeniu
leczenia i profilaktyka
Jama ustna jest łatwo dostępna
do badania wzrokowego, dzięki
czemu rak jamy ustnej może być
łatwo wykryty, nawet bez pomocy
skomplikowanych metod diagnostycznych. Wykrycie tej choroby na
wczesnym etapie stanowi ważny
element profilaktyki. Profilaktyka
raka jamy ustnej na poziomie pierwszo- i drugorzędowym może być
prowadzona w klinikach, szpitalach i dużych grupach populacji.
W zakresie profilaktyki pierwotnej ogromne znaczenie ma unikanie ekspozycji na działanie tytoniu, redukuje to bowiem ryzyko
rozwoju raka. Można wykorzystywać ten argument poprzez podejście społeczne, gdzie ryzyko dla całej grupy ludzi jest eliminowane
bez bezpośredniego udziału poszczególnych osób. Z problemem
tym można zmierzyć się także poprzez podejście indywidualne, mające na celu motywację pacjentów
używających produktów tytoniowych do zerwania z nałogiem lub
zniechęcanie ludzi (szczególnie
podatnych nastolatków) do ich stosowania. Prowadzenie profilaktyki
pierwotnej wymaga intensywnej
komunikacji personalnej między
lekarzami i pracownikami socjalnymi.
przednowotworowych zapobiega
ich metaplazji. Celem profilaktyki
wtórnej jest poprawa rokowania, w
związku z tym takie podejście obejmuje okresowe badania kontrolne
populacji wysokiego ryzyka. Wobszarach, gdzie często występuje rak
jamy ustnej konieczne jest natychmiastowe podjęcie działań z obszaru profilaktyki wtórnej. Praktyczną trudność w jej wprowadzeniu stanowi brak wystarczająco
przeszkolonych pracowników oraz
ograniczone środki w krajach rozwijających się. Można zatem oczekiwać, że właściwa edukacja i społeczne programy wczesnego wykrywania w połączeniu z właściwym leczeniem mogą okazać się
bardziej skuteczne niż same programy terapeutyczne. DT
Zaletą tego etapu profilaktyki
jest zidentyfikowanie problemu zaraz na początku jego istnienia, jednak występują w tym zakresie
pewne ograniczenia, np. konieczność długotrwałych i ściśle monitorowanych wysiłków. Poza tym
osiągnięcie choć minimalnego
spadku częstotliwości występowania raka jamy ustnej wymaga znaczących nakładów czasu. Ograniczenia te wskazują na znaczenie
profilaktyki drugorzędowej, która
obejmuje wczesną diagnostykę
raka jamy ustnej i leczenie potencjalnych zmian przednowotworowych. Leczenie raka na wczesnym
etapie rozwoju oznacza lepsze rokowanie, a leczenie zmian i stanów
Autor dziękuje prof. S. Ramanand
Prabhu, BDS; MDS; FDS RCSEd;
M O Med RCSEd, kierownikowi
Oral Disease Unit oraz prodziekanowi na Faculty of Medical Sciences (Marketing), School of Dentistry, University of the West Indies,
Trinidad & Tobago.
AD
Nasze pisma czyta ponad
600.000 dentystów
w 91 krajach świata. A Ty?
CEDE · ¸ódê · 14–16 wrzeÊnia 2006
Niezale˝ne informacje dla wystawców i zwiedzajàcych
The World’s Dental Newspaper · Polish Edition
ISSN 1730-315X
VOL. 5, NR 7&8
CENA: 9,50 zł.
PRAKTYKA
BADANIA
PERSPEKTYWY
Jakim jesteś szefem?
Zmiana pracownika kosztuje 3-5krotność jego rocznej pensji. Wiele
napisano o wpływie personelu
sprawiającego problemy na pracę
gabinetu, a także o tym, jak sobie radzić z takimi problemami. Aco zrobić w sytuacji, gdy problemowy
pracownik nie jest członkiem zespołu, ale jego kierownikiem-dentystą?
Strona 6
Ból po zabiegach dentystycznych
Zwalczanie bólu pozabiegowego
jest ogromnie ważne, gdyż od indywidualnego poczucia bólu zależy,
czy pacjent będzie w przyszłości
szukał pomocy medycznej. Ból
po zabiegach stomatologicznych
(post-operative dental pain - PDP),
takich jak np. zabiegi zachowawcze nie był dotychczas poddawany
szczegółowej analizie.
Strona 9
Dezynfekcja aktywowana światłem
Z różnych przyczyn bakterie dostają się do kanalików zębinowych i
produkują kwas mlekowy, enzymy
poteolityczne i endotoksyny, które
powodują zakażenie i niszczenie
zębiny, często dochodzą do miazgi,
prowadząc do jej zapalenia i martwicy.
Wydarzenia
W miesiącach wiosennych i jesiennych organizowanych jest wiele
konferencji, kongresów i wystaw
stomatologicznych. Na naszych łamach publikujemy relacje z wydarzeń, które odbyły się ostatnio, a
także zapowiedzi imprez na najbliższe miesiące. Do udziału w nich
zapraszamy już dziś.
Strona 11
Strona 20
Inside today
Aktualności
Z danych Ministerstwa Zdrowia
wynika, że w polskich szpitalach
brakuje ponad 4 tys. lekarzy. Poszukiwani są anestezjolodzy, interniści, pediatrzy i chirurdzy
różnych specjalności. Próbą rozwiązania tego problemu mają
być zmiany w systemie kształcenia kadr medycznych. Minister
Zbigniew Religa zapowiedział,
że od października na kierunkach
lekarskich będzie kształciło się
więcej studentów. Łącznie na
wszystkich akademiach medycznych w kraju liczba uczących się zwiększona zostanie o
ponad 800 osób. Uczelnie dostaną także z MZ dodatkowe środki
finansowe – w sumie ponad 1,5
mln PLN. „Mamy nadzieję, że w
ten sposób w krótkim czasie uzupełnimy braki” - mówi wiceminister zdrowia Jarosław Pinkas.
„Nie sądzę, żeby wszyscy z tych
studentów, zaraz po zakończeniu
nauki, wyjechali do pracy za granicę. Unia Europejska to nie worek bez dna i sądzę, że już niebawem nie będą tam potrzebować
nowych polskich lekarzy” – dodaje wiceminister Pinkas, który
zapewnia jednocześnie, że MZ
zadba, by lekarze w Polsce zarabiali lepiej.
www.dental-tribune.pl
Narodowy Program Zdrowia 2007-2015
z objawami lękowymi, depresyjnymi i myślami samobójczymi. Należy podkreślić, że zaburzenia psychiczne są najczęstszym powodem
ubiegania się o renty inwalidzkie,
które stanowią znaczne obciążenie
dla budżetu państwa.
Rada Ministrów podjęła przedłożoną przez Ministra Zdrowia
uchwałę w sprawie Narodowego
Programu Zdrowia na okres
2007-2015. Program zakłada poprawę zdrowia ludności i jakości
życia obywateli.
Realizacji głównego założenia
Narodowego Programu Zdrowia
służyć ma propagowanie zdrowego
stylu życia oraz tworzenie prozdrowotnych warunków egzystencji w
życiu codziennym i środowisku
pracy. Ważnym zadaniem jest także
zmniejszanie różnic w stanie zdrowia obywateli, które wynikają z zamożności i miejsca zamieszkania
ludzi. Powodzenie programu w
dużej mierze ma zależeć od zaangażowania i aktywności samorządów terytorialnych oraz organizacji pozarządowych.
Program zakłada zmniejszenie
zachorowalności i przedwczesnej
umieralności z powodu wszystkich
nowotworów złośliwych. Nowotwory są drugą, po chorobach ukła-
du krążenia, przyczyną zgonów w
Polsce – przede wszystkim za sprawą późnego wykrywania i niskiej
skuteczności leczenia. Dzięki realizacji programu ma się też zmniejszyć zachorowalność i przedwczesna umieralność z powodu
chorób naczyniowo-sercowych, w
tym udarów mózgu oraz przewlekłych chorób układu oddechowego.
Zaplanowano szereg działań
zwiększających skuteczność w zakresie zapobiegania chorobom zakaźnym i zakażeniom. Zapadalność
na niektóre groźne choroby zakaźne
w Polsce jest większa niż w innych
krajach Unii Europejskiej – dotyczy
to zwłaszcza wirusowego zapalenie
wątroby typu C, zatruć i zakażeń pokarmowych oraz gruźlicy.
Minister Zdrowia chce doprowadzić do ograniczenia negatywnych skutków przewlekłych schorzeń układu kostno-stawowego, co
wymaga m.in. zwiększenia i wyrównania dostępu do usług rehabilitacyjnych. Niezbędne jest także
zapobieganie zaburzeniom psychicznym, zwłaszcza wśród dzieci
i młodzieży. Chodzi o realizowanie
działań prewencyjnych i promocyjnych tak, aby malała liczba osób
W Narodowym Programie
Zdrowia przewidziano ograniczenie częstotliwości urazów powstających w wyniku wypadków, np. w
szkole i przy pracy, zmniejszenie
liczby ofiar wypadków drogowych.
Wprogramie zaplanowano również
usprawnienie pracy służb ratownictwa medycznego. Działania zapisane w NPZ powinny przyczynić
się też do zmniejszenia zjawiska
otyłości, palenia tytoniu i spożycia
alkoholu. Zwraca się także uwagę
na konieczność promowania aktywności fizycznej i racjonalnego
sposobu odżywiania, aktywnego
trybu życia osób starszych i niepełnosprawnych. Jak dotychczas, jednym z priorytetów ma być opieka
zdrowotna nad matką, noworodkiem i małym dzieckiem. DT
AD
»strona 2
¸ódê
CEDE 2006 stwarzajà znakomità okazj´ do poznania najnowoczeÊniejszych technologii i
osiàgni´ç na polu stomatologii.
W today szczególnie polecamy
nasz dzia∏ produktów stomatologicznych i ofert´ przodujàcych
firm polskich oraz Êwiatowych.
Nasz dzia∏ poÊwi´cony atrakcjom turystycznym przedstawia
histori´, pi´knà architektur´, bogatà ofert´ rozrywkowà oraz kulturalnà miasta ¸odzi.Po d∏ugim dniu
obrad ka˝demu nale˝y si´ troch´
rozrywki, a to pi´kne miasto pozwoli oderwaç si´ od ci´˝kiego dnia
pe∏nego pracy.
»strona 9
»strona 25
CEDE 2006
roots
4
1
1+2
_ Licówki
Minimalna preparacja
_ Temat specjalny
Zastosowanie techniki nawigacji
w chirurgii implantologicznej
Cena: 29 PLN
Vol. 3 · grudzieƒ · 2006
_ beauty & science
2006 Wydanie Polskie
Vol. 1 • marzec • 1/2006
Cena: 29 PLN
international magazine of
oral implantology
2006 Wydanie Polskie
ISSN 1896-3900
Cena: 29 PLN
international magazine of
Vol.2 Nr 1+2 czerwiec 2007
endodontology
2007 Wydanie Polskie
XVI Ârodkowoeuropejska Wystawa Produktów Stomatologicznych
CEDE 2006
XVI Ârodkowoeuropejska Wystawa
Produktów Stomatologicznych
XII Zjazd Zespo∏ów
Stomatologicznych
Termin targów
14–16 wrzeÊnia 2006 r
Centrum Targowe
– Hala A, ul. Ks. Skorupki 21
– Hala B,ul.Stefanowskiego 28
– Hala C (expo) i E,
ul. Stefanowskiego 30
– Hala D (expo bis),
ul. Stefanowskiego 17
Czynne
– Âroda,13 wrzeÊnia 2006 r.
16:00–20:00
– Czwartek, 14 wrzeÊnia 2006 r.
08:00–17:00
– Piàtek, 15 wrzeÊnia 2006 r.
08:00–17:00
– Sobota, 16 wrzeÊnia 2006 r.
08:00–15:00
Z ogromnà przyjemnoÊcià
witamy Paƒstwa na XVI Ârodkowoeuropejskiej Wystawie Produktów
Stomatologicznych, CEDE 2006.
W wystawie bierze udzia∏
ponad 400 wystawców z kilkunastu krajów, wielu spoÊród nich
zaprezentuje podczas tegorocznych targów zupe∏ne nowoÊci,
a niektórzy przygotowali bezp∏atne pokazy i warsztaty.
zapisywania wizyt pacjentów
skoƒczywszy.
XII Zjazd Zespo∏ów
Stomatologicznych
Równolegle z wystawà odbywa si´ Zjazd Zespo∏ów Stomatologicznych, w tym roku zaproponowano kilka nowych tematów, które nie by∏y do tej pory
omawiane w ¸odzi tak szeroko:
endodoncja, diagnostyka bólów
twarzy, profilaktyka, implantologia oraz marketing w stomatologii.
Po raz pierwszy w Polsce jest
organizowana sesja interaktywna, podczas której b´dzie mo˝na
Êledziç przebieg leczenia konkretnych pacjentów,a uczestnicy
b´dà decydowaç, który z tematów zwiàzanych z procesem terapeutycznym b´dzie omawia-
Podobnie jak w latach ubieg∏ych, firmy uczestniczàce w
wystawie przygotowa∏y bogatà
ofert´, skierowanà zarówno do
lekarzy dentystów, techników i
higienistek stomatologicznych,
a ró˝norodnoÊç prezentowanych
produktów i sprz´tu pozwala
kompletnie wyposa˝yç ca∏y gabinet. Wybór prezentowanego
sprz´tu jest ogromny, poczàwszy od unitu, rentgenów, czy
autoklawów, na bloczkach do
ny precyzyjnie. Tak prowadzona
sesja – wymagajàca specjalnej
aparatury – daje szanse, ˝e wyk∏adowcy omawiajà te tematy,
którymi najbardziej zainteresowani sà s∏uchacze. Bardzo interesujàco zapowiada si´ sesja
dla techników dentystycznych.
„Technicy – Technikom“ to najlepszy sposób wymiany doÊwiadczeƒ i podnoszenia kwalifikacji zawodowych.
Obok znanych wyk∏adowców
polskich, zaproszeni zostali znakomici wyk∏adowcy o Êwiatowej
renomie m.in. z W∏och, Kanady,
Francji i Niemiec.
˚yczymy udanego
pobytu w ¸odzi!
JesteÊmy przekonani, ˝e podczas CEDE ka˝dy z Paƒstwa,
zarówno uczestnik jak i zwiedzajàcy, znajdzie dla siebie
coÊ interesujàcego. Mamy nadziej´, ˝e tegoroczne spotkanie
CEDE zaowocuje nowymi kontaktami, poszerzy Paƒstwa wiedz´, wzbogaci doÊwiadczenie,
a przede wszystkim pozostawi
mi∏e wspomnienia.
AD
Mectron – marka z uÊmiechem
Rozmowa z Wolfem Narjes’em – Dyrektorem Sprzeda˝y firmy Mectron
Kontakt
Exactus s.j.
ul. Piotrkowska 109/2
90–425 ¸ódê, Polska
Phone: +48 42.632.28.66
Fax: +48.42.632.28.59
Web: www.cede.pl
Wi´cej informacji na
stronie internetowej
www.uptodayte.com
Wolf Narjes
today: Jaka jest historia firmy
Mectron? W jakim celu firma powsta∏a i jakie ma korzenie?
Wolf Narjes:Firma Mectron zosta∏a utworzona 25 lat temu przez
dwóch in˝ynierów: Fernando
Bianchetti i Domenico Vercellotti.
Siedzibà firmy jest Carasco – miejscowoÊç po∏o˝ona na przepi´knym
wybrze˝u liguryjskim, oddalona o
40 km od Genui i kilka kilometrów
od Sestri Levante. Celem za∏o˝ycieli od poczàtku jest produkcja
Praktyczne pisma z ró˝nych
dziedzin stomatologii.
Zadzwoƒ lub napisz.
Przeglàd produktów
stomatologicznych
W tym wydaniu today znajdziecie Paƒstwo przeglàd informacji
o CEDE 2006, zapowiedzi najnowszych rozwiàzaƒ i trendów w
Êwiecie stomatologii, informacje
o produktach i przemyÊle stomatologicznym,jak równie˝ program
zjazdu.
www.amadar.pl
Ministerialne sposoby
na zawodową emigrację
polskich lekarzy
implants
cosmetic
dentistry
ISSN 1733-5418
DENTAL TRIBUNE
LIPIEC – SIERPIEŃ 2007
technologicznie zaawansowanych
urzàdzeƒ dla stomatologii, dlatego
Mectron bardzo szybko sta∏ si´
wynalazcà nowych technologii.
Obecnie firma osiàgn´∏a rang´
producenta Êredniej wielkoÊci i –
zatrudniajàc oko∏o 100 pracowników – eksportuje swoje wyroby
do 110 krajów Êwiata. Nasza idea
to zaawansowane technologicznie
produkty o najwy˝szej jakoÊci, a
przy tym rozsàdnej cenie. Nazwa firmy odzwierciedla harmoni´
mi´dzy mechanikà i elektronikà:
Mec – mechanic, tron – electronic.
Z jakich innowacji technologicznych znany jest Mectron?
Jednà z wi´kszych zmian wprowadzonych do stomatologii zachowawczej w ostatnich latach sta∏a
si´ modyfikacja sposobu polimeryzacji wype∏nieƒ. Coraz wi´cej
dentystów u˝ywa diodowych lamp
polimeryzacyjnych (LED), które
dostarczajà wiàzki Êwiat∏a w
skupionym zakresie i zapewniajà
szybszà polimeryzacj´ o mniejszym skurczu kompozytu.Ma∏o kto
zdaje sobie spraw´ z faktu, ˝e tak
obecnie popularna i u˝ywana przez
wielu producentów technologia
zosta∏a wynaleziona i wprowadzona na rynek w∏aÊnie przez firme
Mectron, która pozostaje najwi´kszym producentem lamp polimeryzacyjnych w technologii LED na
Êwiecie.Firma by∏a równie˝ pionierem w u˝yciu tytanu do produkcji
wk∏adu elementu drgajàcego w
urzàdzeniach ultradêwi´kowych.
Koƒcówki robocze sà pokrywane
azotkiem tytanu (kolor z∏oty), co
zwi´ksza trwa∏oÊç koƒcówek roboczych u˝ywanych w skalerach.
Mectron by∏ tak˝e pierwszà firmà
na Êwiecie, która u˝y∏a technologii
drgaƒ piezoelektrycznych do ci´cia
i opracowywania tkanki kostnej.
Jej zastosowanie umo˝liwia post´p w nowoczesnej implantologii,
periodontologii i chirurgii stomatologicznej.
Czym jest Piezosurgery? Jaka jest zasada dzia∏ania tego
strona 4
_ Implanty
Uzupe∏nienia ceramiczne
w przednim odcinku szcz´ki
po wst´pnym leczeniu ortodontycznym
DentalHolding Sp. z o.o.
ul. Cha∏ubiƒskiego 8
00-613 Warszawa
e-mail:[email protected]
tel.: (22) 313 08 80, 313 08 81
313 08 85, 313 08 86
tel. kom.: 0-693 465 185
fax: (22) 313 08 90
www.dentalholding.com
www.dentalholding.pl
_ Fotografia stomatologiczna
Wyposa˝enie i technika
_temat specjalny
Po co stosowaç wk∏ady
koronowo-korzeniowe?
_praktyka
_ Praktyka
Implantologia i endodoncja –
razem do wspólnego celu
Narz´dzia do
opracowywania kana∏ów
o zmiennej zbie˝noÊci
_ Opis przypadku
Precyzyjna nawigacja manualna
w implantologii
Fotografowanie za pomocà
mikroskopu zabiegowego
_zastosowania mikroskopu
Dental Tribune Polska Sp. z o.o.
Al. Jerozolimskie 44 lok. 518
00-024 Warszawa
tel. +48 22 433 63 63
fax. +48 22 433 63 64
eMail: [email protected]
www.dental-tribune.pl
Essential Dental Media
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

66+6+6+

2 Cards basiek49

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards