Wczesna diagnostyka chorób nowotworowych

advertisement
DTP1209_12-13_Gordon
01.12.2009
13:13 Uhr
Seite 1
DENTAL TRIBUNE
12 Praktyka
Polish Edition
Wczesna diagnostyka chorób nowotworowych
Sara Gordon, USA
19-letni mężczyzna zgłosił się
do swojego lekarza na początku
listopada z powodu owrzodzenia na bocznej powierzchni
języka. Nie palił tytoniu, nie pił
alkoholu. Wydawało się, że nie
należy do grupy ryzyka chorób
nowotworowych. Lekarz dentysta podjął decyzję o kontroli
zmiany przed końcem roku.
Do tego czasu owrzodzenie
powiększyło się. Kiedy wreszcie
w styczniu przeprowadzono
biopsję, badanie wykazało
obecność inwazyjnego raka
kolczystokomórkowego.
Ryc. 1
Wg American Cancer Society
co godzinę 1 z mieszkańców
Ameryki umiera z powodu raka
jamy ustnej i gardła. W 2008 r.
choroba ta była w USAprzyczyną
7.590 zgonów. Nie rozpoznany
odpowiednio wcześnie nowotwór jamy ustnej powoduje
ogromne zniszczenia w organizmie, ponieważ nawet jeśli chory
przeżyje, często traci możliwość
jedzenia, mówienia i odczuwania
smaku.
Lekarze dentyści często nie
rozpoznają zmian nowotworowych do chwili, kiedy dochodzi
już do jego inwazji w głąb tkanek,
ponieważ objawy choroby mogą
przypominać typowe zmiany
pochodzenia urazowego, zakaźnego lub immunologicznego.
Jeśli rak jamy ustnej zostanie odpowiednio wcześnie zdiagnozowany, może być całkowicie uleczalny. Rozpoznanie na etapie
Ryc. 3
Ryc. 2
Ryc. 1: Biopsja nieregularnej białej zmiany wykazała umiarkowanie nasiloną dysplazję nabłonka. – Ryc. 2: Duża czerwona zmiana okazała się rakiem kolczystokomórkowym. Boczna
powierzchnia języka to najczęstsze miejsce występowania nowotworów jamy ustnej.
dopiero rozwijającej się zmiany
niekiedy umożliwia nawet niedopuszczenie do powstania raka.
Badanie przesiewowe w kierunku chorób nowotworowych
obejmuje badanie wzrokowe
i palpacyjne szyi, owłosionej
skóry głowy oraz twarzy, a także
jamy ustnej i gardła. Ok. 2/3
wszystkich przypadków raka
jamy ustnej rozpoczyna się na
brzusznej lub bocznej powierzchni języka albo w dnie
jamy ustnej. Do innych często zajętych miejsc należą okolica trójkąta zatrzonowcowego, łuki podniebienne, podniebienie miękkie
i część ustna gardła. Lekarz dentysta powinien uważnie badać
boczne powierzchnie języka, wysuwając go przez gazik, a także
oceniać dno jamy ustnej, prosząc
Ryc. 4
pacjenta o dotknięcie językiem
do podniebienia.
Powszechny problem stanowią pacjenci z silnym odruchem wymiotnym, jednak badanie tej trudnej okolicy jest najważniejszą czynnością, jaką należy wykonać. Lekarz powinien
rutynowo u każdego pacjenta
uciskać język i badać podniebienie miękkie i ustną część gardła.
Nawet odruch wymiotny daje
przez chwilę możliwość zobaczenia części ustnej gardła i podniebienia miękkiego.
W ostatnich latach wzrosła
częstość rozpoznawania raka
kolczystokomórkowego podstawy języka i migdałków związanego z infekcją ludzkim wirusem brodawczaka (Human
Papillomavirus – HPV) u młodych
pacjentów. Zjawisko to wiąże
się z coraz częstszym występowaniem infekcji wirusem HPV
u młodych dorosłych aktywnych
seksualnie. Najważniejszymi
czynnikami ryzyka raka jamy
ustnej pozostaje mimo wszystko
palenie tytoniu i picie alkoholu.
Rak kolczystokomórkowy
powierzchownej błony śluzowej
stanowi ok. 90% złośliwych nowotworów w obrębie jamy ustnej
i gardła. Zmiany przednowotworowe na błonie śluzowej mają
często białe zabarwienie i lekko
nierówną powierzchnię. Białe
zmiany o nieznanym pochodzeniu określa się mianem leukoplakii. Zmiany podobne do przedstawionych na rycinie 1 wydają się
nierówne, ponieważ proliferu-
jący nabłonek fałduje się na powierzchni. Jednocześnie pogrubiona warstwa nabłonka maskuje
czerwony kolor leżących poniżej
naczyń krwionośnych.
Zmiany nowotworowe tkanek
powierzchownych (Ryc. 2) mają
często kolor czerwony i są przerosłe. Czerwone zmiany o nieznanym pochodzeniu określa się
mianem erytroplakii. Biopsja
niewyjaśnionych zmian czerwonych częściej wykazuje obecność
nowotworu złośliwego w porównaniu ze zmianami białymi.
Dzieje się tak dlatego, że rosnący
nowotwór złośliwy powoduje
stan zapalny i uwalnianie cząsteczek stymulujących powstawanie nowych naczyń krwionośnych. Jednak zarówno zmiany
czerwone, jak i białe mogą stano-
Ryc. 5
Ryc. 3: Zmiana wyglądem przypomina liszaj płaski. Powstała po założeniu zamków ortodontycznych i zniknęła po zdjęciu aparatu. Takie zmiany określa się terminem lichenoid mucositis (zmiany lichenoidalne). – Ryc. 4: Nierówną białą
zmianę zaklasyfikowano początkowo jako liszaj płaski. Biopsja wykazała jednak obecność inwazyjnego raka kolczystokomórkowego. – Ryc. 5: Mikrofotografia raka kolczystokomórkowego. Widoczne obszary, w których
limfocyty atakują leżący powyżej dysplastyczny nabłonek, co daje efekt przypominający obraz mikroskopowy liszaja płaskiego. Tego typu reakcja immunologiczna na dysplazję może wyjaśniać, dlaczego niektóre przypadki są początkowo
mylnie diagnozowane jako liszaj płaski, a dopiero potem okazują się rakiem kolczystokomórkowym.
Ryc. 6
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 6: Brodawka zwykła to niewielka, łagodna wyrośl, która zwykle ma przebieg samoograniczający. Wywoływana jest przez niektóre typy wirusa HPV. Występuje częściej na skórze, jednak może rozprzestrzeniać się na błonę śluzową jamy
ustnej na skutek bezpośredniego kontaktu. – Ryc. 7: Kłykciny kończyste (brodawki weneryczne) są także wywoływane przez HPV. Mogą bujnie rozwijać się u osób poddawanych immunosupresji. Są to zmiany łagodne. – Ryc. 8: Próbki
pobierane podczas biopsji powinny mieć odpowiednią wielkość (co najmniej 3 mm). Należy je pobierać z reprezentatywnego obszaru zmiany (tkanki niezmienione, zmiana wraz z podścieliskiem). Lekarz dentysta powinien natychmiast
umieścić materiał w 10% roztworze wodnym formaliny, a następnie przesłać go do histopatologa specjalizującego się w zmianach występujących w jamie ustnej w celu badania pod mikroskopem w zamkniętym naczyniu.
DTP1209_12-13_Gordon
01.12.2009
13:13 Uhr
DENTAL TRIBUNE
Seite 2
Praktyka 13
Polish Edition
Technika
Przykład nazwy handlowej
Barwienie przyżyciowe błękitem toluidyny
Orascan
Zasada działania
Wybarwia proliferujące komórki na niebiesko
Odbijanie światła przez tkanki
Vizilite
Autofluorescencja tkanek
Velscope
Nieprawidłowe tkanki tracą zdolność
zielonej autofluorescencji, wydają się być czarne
Poprawia widoczność białych zmian
Biopsja szczoteczkowa
Oral CDx
Próbka powierzchownych komórek nabłonkowych
jest klasyfikowana jako pozytywna, negatywna lub atypowa.
Tab. 1: Dostępne komercyjnie techniki wspomagające wykrywania nowotworów jamy ustnej.
wić objaw nowotworu. Nowotwory złośliwe mogą powodować
samoistny ból lub parestezje.
Ogólna zasada mówi, że niewyjaśniona zmiana czerwona, biała
u większości pacjentów mają
charakter samoograniczający
się oraz kłykciny kończyste
(brodawki weneryczne, Ryc. 7),
które u pacjentów poddawanych
Biopsja to pobranie tkanki
od żyjącego człowieka w celach
diagnostycznych. Niezależnie od
tego, czy lekarz użyje skalpela,
nożyczek chirurgicznych, czy na-
„Dokładne rutynowe badanie każdego pacjenta pod kątem
objawów nowotworu głowy i szyi oraz wykonywanie biopsji
i badania histopatologicznego każdej potencjalnie
podejrzanej zmiany, która utrzymuje się dłużej niż
10 dni może pozwolić dentystom ratować ludzkie życie”
albo wrzodziejąca, która utrzymuje się przez więcej niż 7 dni
powinna być poddana biopsji.
Przez lata trwała gorąca debata na temat charakteru przednowotworowego liszaja płaskiego i zmian lichenoidalnych.
Obecnie wiadomo, że istnieje
kilka różnych stanów chorobowych, objawiających się klinicznie w postaci typowego obrazu
siateczki białych linii na czerwonym tle oraz wykazujących w badaniu mikroskopowym obecność
gęstego nacieku z limfocytów
T wzdłuż błony podstawnej.
Prawdopodobnie ryzyko rozwoju
raka kolczystokomórkowego jest
różne dla różnych zmian o charakterze lichenoidalnym, np. reakcja lichenoidalna wywołana
przez leki stanowi odpowiedź na
preparaty stosowane ogólnoustrojowo i ustępuje po wycofaniu
danego leku. Reakcja lichenoidalna może być także skutkiem
kontaktu z materiałem uczulającym u osoby wrażliwej na dany
alergen, np. metal (Ryc. 3). Może
też powstawać z innych przyczyn.
W piśmiennictwie można
znaleźć wiele doniesień dotyczących rozwoju raka u pacjentów,
u których postawiono wcześniej
rozpoznanie liszaja płaskiego.
Niektóre analizy retrospektywne
wykazały jednak nieprawidłowość postawionego wcześniej na
podstawie badania klinicznego
lub nawet badania histopatologicznego rozpoznania liszaja
płaskiego. Przypadki sugerujące
transformację nowotworową
zmian liszaja płaskiego (oral lichen planus – OLP) mogą w rzeczywistości oznaczać „czerwone
i białe zmiany, które od początku
miały charakter dysplastyczny,
ale klinicznie i histopatologicznie przypominały OLP”. Taką
możliwość przedstawiono na rycinach 4 i 5.
Zmiany brodawkujące, przypominające narośle, także mogą
zmylić lekarza dentystę. Wiele
chorób objawiających się w ten
sposób jest wywołanych infekcją
HPV. Do łagodnych zmian reprezentujących tę grupę należą
brodawki zwykłe (Ryc. 6), które
immunosupresji mogą ulegać
znacznemu rozprzestrzenianiu.
Do tej grupy zaliczamy także
zmiany przednowotworowe oraz
nowotwory złośliwe. Leukoplakia brodawkująca (proliferative
verrucous leukoplakia – PVL) to
wieloogniskowa choroba związana z powstawaniem brodawek,
które w znaczącym odsetku
ulegają ostatecznie przejściu w
raka. Na rycinie 1 przedstawiono
zmianę, która może być PVL.
Rak brodawkujący przybiera
postać dużej, brodawkowatej
zmiany, która powoli nacieka
inne tkanki i może ulec przemianie w raka kolczystokomórkowego.
W ostatnich 10 latach na
rynku pojawiło się kilka rozwiązań do stosowania przy fotelu
pacjenta, które mają ułatwić lekarzom dentystom wczesne wykrywanie raka. Opierają się one
na wybarwianiu błękitem toluidyny, odbijaniu światła przez
tkanki, zjawisku fluorescencji
oraz biopsji szczoteczkowej.
Choć towarzyszą im atrakcyjne
kampanie reklamowe, a same
techniki są wygodne w stosowaniu, nie ma jak dotąd wyników
rygorystycznych analiz grupy
Cochrane, które mogłyby potwierdzić, że metody te ułatwiają
lub w ogóle umożliwiają wczesne
rozpoznawanie raka w populacji
ogólnej. Nawet programy wzrokowego badania przesiewowego
nie zostały poddane badaniom
potwierdzającym ich przydatność w zmniejszaniu liczby osób
umierających z powodu raka.
Dlatego w tym zakresie konieczne są dalsze analizy. W tabeli 1 podsumowano dostępne
obecnie na rynku technologie
uzupełniające badanie przesiewowe w kierunku raka.
Dentysta ma jednak do dyspozycji inne, bardzo przydatne narzędzie, tzn. biopsję, która jest nadal jedyną techniką pozwalającą
na jednoznaczne rozpoznanie nowotworu jamy ustnej. W połączeniu ze szczegółowym wywiadem
medycznym oraz dokładnym badaniem głowy i szyi, metoda ta pozwala lekarzowi z możliwie największą pewnością diagnozować
zmiany w obrębie jamy ustnej.
kłuwacza chirurgicznego, celem
biopsji jest pobranie próbki materiału reprezentacyjnej dla całej
zmiany i zabezpieczenie jej na
czas transportu do laboratorium
histopatologicznego (Ryc. 8).
W laboratorium próbkę poddaje
się obróbce na szkiełku i ocenia
pod mikroskopem. Wynik badania histopatologicznego gotowy jest zwykle nie później niż
w ciągu 7 dni.
American Academy of Oral
and Maxillofacial Pathology zaleca, aby wszystkie tkanki usuwane z jamy ustnej ze wskazań
estetycznych lub czynnościowych były wysyłane do histopatologa specjalizującego się w obszarze jamy ustnej, tak jak tkanki
pozyskane drogą biopsji – chyba,
że są wycinane w efekcie rutynowego zabiegu, takiego jak gingiwektomia. Badanie histopatologiczne jest zwykle refundowane
przez płatnika. Tkanki pobrane
przez dentystę mogą być także
wysyłane do histopatologów nie
specjalizujących się w obszarze
jamy ustnej. Za specjalistę w tej
dziedzinie uważa się lekarza,
który po ukończeniu studiów
stomatologicznych odbył co
najmniej 3-letnie specjalistyczne
szkolenie i bardzo dobrze orientuje się w chorobach błony śluzowej jamy ustnej.
Dokładne rutynowe badanie
każdego pacjenta pod kątem objawów nowotworu głowy i szyi
oraz wykonywanie biopsji i badania histopatologicznego każdej
potencjalnie podejrzanej zmiany,
która utrzymuje się dłużej niż
10 dni może pozwolić dentystom
ratować ludzkie życie. DT
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Autor
Dr Sara Gordon jest adiunktem
w College of Dentistry na University of
Illinois w Chicago (USA). Można się
z nią skontaktować, pisząc na adres:
[email protected]
AD
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

66+6+6+

2 Cards basiek49

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards