Wczesna diagnostyka chorób nowotworowych
advertisement
DTP1209_12-13_Gordon 01.12.2009 13:13 Uhr Seite 1 DENTAL TRIBUNE 12 Praktyka Polish Edition Wczesna diagnostyka chorób nowotworowych Sara Gordon, USA 19-letni mężczyzna zgłosił się do swojego lekarza na początku listopada z powodu owrzodzenia na bocznej powierzchni języka. Nie palił tytoniu, nie pił alkoholu. Wydawało się, że nie należy do grupy ryzyka chorób nowotworowych. Lekarz dentysta podjął decyzję o kontroli zmiany przed końcem roku. Do tego czasu owrzodzenie powiększyło się. Kiedy wreszcie w styczniu przeprowadzono biopsję, badanie wykazało obecność inwazyjnego raka kolczystokomórkowego. Ryc. 1 Wg American Cancer Society co godzinę 1 z mieszkańców Ameryki umiera z powodu raka jamy ustnej i gardła. W 2008 r. choroba ta była w USAprzyczyną 7.590 zgonów. Nie rozpoznany odpowiednio wcześnie nowotwór jamy ustnej powoduje ogromne zniszczenia w organizmie, ponieważ nawet jeśli chory przeżyje, często traci możliwość jedzenia, mówienia i odczuwania smaku. Lekarze dentyści często nie rozpoznają zmian nowotworowych do chwili, kiedy dochodzi już do jego inwazji w głąb tkanek, ponieważ objawy choroby mogą przypominać typowe zmiany pochodzenia urazowego, zakaźnego lub immunologicznego. Jeśli rak jamy ustnej zostanie odpowiednio wcześnie zdiagnozowany, może być całkowicie uleczalny. Rozpoznanie na etapie Ryc. 3 Ryc. 2 Ryc. 1: Biopsja nieregularnej białej zmiany wykazała umiarkowanie nasiloną dysplazję nabłonka. – Ryc. 2: Duża czerwona zmiana okazała się rakiem kolczystokomórkowym. Boczna powierzchnia języka to najczęstsze miejsce występowania nowotworów jamy ustnej. dopiero rozwijającej się zmiany niekiedy umożliwia nawet niedopuszczenie do powstania raka. Badanie przesiewowe w kierunku chorób nowotworowych obejmuje badanie wzrokowe i palpacyjne szyi, owłosionej skóry głowy oraz twarzy, a także jamy ustnej i gardła. Ok. 2/3 wszystkich przypadków raka jamy ustnej rozpoczyna się na brzusznej lub bocznej powierzchni języka albo w dnie jamy ustnej. Do innych często zajętych miejsc należą okolica trójkąta zatrzonowcowego, łuki podniebienne, podniebienie miękkie i część ustna gardła. Lekarz dentysta powinien uważnie badać boczne powierzchnie języka, wysuwając go przez gazik, a także oceniać dno jamy ustnej, prosząc Ryc. 4 pacjenta o dotknięcie językiem do podniebienia. Powszechny problem stanowią pacjenci z silnym odruchem wymiotnym, jednak badanie tej trudnej okolicy jest najważniejszą czynnością, jaką należy wykonać. Lekarz powinien rutynowo u każdego pacjenta uciskać język i badać podniebienie miękkie i ustną część gardła. Nawet odruch wymiotny daje przez chwilę możliwość zobaczenia części ustnej gardła i podniebienia miękkiego. W ostatnich latach wzrosła częstość rozpoznawania raka kolczystokomórkowego podstawy języka i migdałków związanego z infekcją ludzkim wirusem brodawczaka (Human Papillomavirus – HPV) u młodych pacjentów. Zjawisko to wiąże się z coraz częstszym występowaniem infekcji wirusem HPV u młodych dorosłych aktywnych seksualnie. Najważniejszymi czynnikami ryzyka raka jamy ustnej pozostaje mimo wszystko palenie tytoniu i picie alkoholu. Rak kolczystokomórkowy powierzchownej błony śluzowej stanowi ok. 90% złośliwych nowotworów w obrębie jamy ustnej i gardła. Zmiany przednowotworowe na błonie śluzowej mają często białe zabarwienie i lekko nierówną powierzchnię. Białe zmiany o nieznanym pochodzeniu określa się mianem leukoplakii. Zmiany podobne do przedstawionych na rycinie 1 wydają się nierówne, ponieważ proliferu- jący nabłonek fałduje się na powierzchni. Jednocześnie pogrubiona warstwa nabłonka maskuje czerwony kolor leżących poniżej naczyń krwionośnych. Zmiany nowotworowe tkanek powierzchownych (Ryc. 2) mają często kolor czerwony i są przerosłe. Czerwone zmiany o nieznanym pochodzeniu określa się mianem erytroplakii. Biopsja niewyjaśnionych zmian czerwonych częściej wykazuje obecność nowotworu złośliwego w porównaniu ze zmianami białymi. Dzieje się tak dlatego, że rosnący nowotwór złośliwy powoduje stan zapalny i uwalnianie cząsteczek stymulujących powstawanie nowych naczyń krwionośnych. Jednak zarówno zmiany czerwone, jak i białe mogą stano- Ryc. 5 Ryc. 3: Zmiana wyglądem przypomina liszaj płaski. Powstała po założeniu zamków ortodontycznych i zniknęła po zdjęciu aparatu. Takie zmiany określa się terminem lichenoid mucositis (zmiany lichenoidalne). – Ryc. 4: Nierówną białą zmianę zaklasyfikowano początkowo jako liszaj płaski. Biopsja wykazała jednak obecność inwazyjnego raka kolczystokomórkowego. – Ryc. 5: Mikrofotografia raka kolczystokomórkowego. Widoczne obszary, w których limfocyty atakują leżący powyżej dysplastyczny nabłonek, co daje efekt przypominający obraz mikroskopowy liszaja płaskiego. Tego typu reakcja immunologiczna na dysplazję może wyjaśniać, dlaczego niektóre przypadki są początkowo mylnie diagnozowane jako liszaj płaski, a dopiero potem okazują się rakiem kolczystokomórkowym. Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 6: Brodawka zwykła to niewielka, łagodna wyrośl, która zwykle ma przebieg samoograniczający. Wywoływana jest przez niektóre typy wirusa HPV. Występuje częściej na skórze, jednak może rozprzestrzeniać się na błonę śluzową jamy ustnej na skutek bezpośredniego kontaktu. – Ryc. 7: Kłykciny kończyste (brodawki weneryczne) są także wywoływane przez HPV. Mogą bujnie rozwijać się u osób poddawanych immunosupresji. Są to zmiany łagodne. – Ryc. 8: Próbki pobierane podczas biopsji powinny mieć odpowiednią wielkość (co najmniej 3 mm). Należy je pobierać z reprezentatywnego obszaru zmiany (tkanki niezmienione, zmiana wraz z podścieliskiem). Lekarz dentysta powinien natychmiast umieścić materiał w 10% roztworze wodnym formaliny, a następnie przesłać go do histopatologa specjalizującego się w zmianach występujących w jamie ustnej w celu badania pod mikroskopem w zamkniętym naczyniu. DTP1209_12-13_Gordon 01.12.2009 13:13 Uhr DENTAL TRIBUNE Seite 2 Praktyka 13 Polish Edition Technika Przykład nazwy handlowej Barwienie przyżyciowe błękitem toluidyny Orascan Zasada działania Wybarwia proliferujące komórki na niebiesko Odbijanie światła przez tkanki Vizilite Autofluorescencja tkanek Velscope Nieprawidłowe tkanki tracą zdolność zielonej autofluorescencji, wydają się być czarne Poprawia widoczność białych zmian Biopsja szczoteczkowa Oral CDx Próbka powierzchownych komórek nabłonkowych jest klasyfikowana jako pozytywna, negatywna lub atypowa. Tab. 1: Dostępne komercyjnie techniki wspomagające wykrywania nowotworów jamy ustnej. wić objaw nowotworu. Nowotwory złośliwe mogą powodować samoistny ból lub parestezje. Ogólna zasada mówi, że niewyjaśniona zmiana czerwona, biała u większości pacjentów mają charakter samoograniczający się oraz kłykciny kończyste (brodawki weneryczne, Ryc. 7), które u pacjentów poddawanych Biopsja to pobranie tkanki od żyjącego człowieka w celach diagnostycznych. Niezależnie od tego, czy lekarz użyje skalpela, nożyczek chirurgicznych, czy na- „Dokładne rutynowe badanie każdego pacjenta pod kątem objawów nowotworu głowy i szyi oraz wykonywanie biopsji i badania histopatologicznego każdej potencjalnie podejrzanej zmiany, która utrzymuje się dłużej niż 10 dni może pozwolić dentystom ratować ludzkie życie” albo wrzodziejąca, która utrzymuje się przez więcej niż 7 dni powinna być poddana biopsji. Przez lata trwała gorąca debata na temat charakteru przednowotworowego liszaja płaskiego i zmian lichenoidalnych. Obecnie wiadomo, że istnieje kilka różnych stanów chorobowych, objawiających się klinicznie w postaci typowego obrazu siateczki białych linii na czerwonym tle oraz wykazujących w badaniu mikroskopowym obecność gęstego nacieku z limfocytów T wzdłuż błony podstawnej. Prawdopodobnie ryzyko rozwoju raka kolczystokomórkowego jest różne dla różnych zmian o charakterze lichenoidalnym, np. reakcja lichenoidalna wywołana przez leki stanowi odpowiedź na preparaty stosowane ogólnoustrojowo i ustępuje po wycofaniu danego leku. Reakcja lichenoidalna może być także skutkiem kontaktu z materiałem uczulającym u osoby wrażliwej na dany alergen, np. metal (Ryc. 3). Może też powstawać z innych przyczyn. W piśmiennictwie można znaleźć wiele doniesień dotyczących rozwoju raka u pacjentów, u których postawiono wcześniej rozpoznanie liszaja płaskiego. Niektóre analizy retrospektywne wykazały jednak nieprawidłowość postawionego wcześniej na podstawie badania klinicznego lub nawet badania histopatologicznego rozpoznania liszaja płaskiego. Przypadki sugerujące transformację nowotworową zmian liszaja płaskiego (oral lichen planus – OLP) mogą w rzeczywistości oznaczać „czerwone i białe zmiany, które od początku miały charakter dysplastyczny, ale klinicznie i histopatologicznie przypominały OLP”. Taką możliwość przedstawiono na rycinach 4 i 5. Zmiany brodawkujące, przypominające narośle, także mogą zmylić lekarza dentystę. Wiele chorób objawiających się w ten sposób jest wywołanych infekcją HPV. Do łagodnych zmian reprezentujących tę grupę należą brodawki zwykłe (Ryc. 6), które immunosupresji mogą ulegać znacznemu rozprzestrzenianiu. Do tej grupy zaliczamy także zmiany przednowotworowe oraz nowotwory złośliwe. Leukoplakia brodawkująca (proliferative verrucous leukoplakia – PVL) to wieloogniskowa choroba związana z powstawaniem brodawek, które w znaczącym odsetku ulegają ostatecznie przejściu w raka. Na rycinie 1 przedstawiono zmianę, która może być PVL. Rak brodawkujący przybiera postać dużej, brodawkowatej zmiany, która powoli nacieka inne tkanki i może ulec przemianie w raka kolczystokomórkowego. W ostatnich 10 latach na rynku pojawiło się kilka rozwiązań do stosowania przy fotelu pacjenta, które mają ułatwić lekarzom dentystom wczesne wykrywanie raka. Opierają się one na wybarwianiu błękitem toluidyny, odbijaniu światła przez tkanki, zjawisku fluorescencji oraz biopsji szczoteczkowej. Choć towarzyszą im atrakcyjne kampanie reklamowe, a same techniki są wygodne w stosowaniu, nie ma jak dotąd wyników rygorystycznych analiz grupy Cochrane, które mogłyby potwierdzić, że metody te ułatwiają lub w ogóle umożliwiają wczesne rozpoznawanie raka w populacji ogólnej. Nawet programy wzrokowego badania przesiewowego nie zostały poddane badaniom potwierdzającym ich przydatność w zmniejszaniu liczby osób umierających z powodu raka. Dlatego w tym zakresie konieczne są dalsze analizy. W tabeli 1 podsumowano dostępne obecnie na rynku technologie uzupełniające badanie przesiewowe w kierunku raka. Dentysta ma jednak do dyspozycji inne, bardzo przydatne narzędzie, tzn. biopsję, która jest nadal jedyną techniką pozwalającą na jednoznaczne rozpoznanie nowotworu jamy ustnej. W połączeniu ze szczegółowym wywiadem medycznym oraz dokładnym badaniem głowy i szyi, metoda ta pozwala lekarzowi z możliwie największą pewnością diagnozować zmiany w obrębie jamy ustnej. kłuwacza chirurgicznego, celem biopsji jest pobranie próbki materiału reprezentacyjnej dla całej zmiany i zabezpieczenie jej na czas transportu do laboratorium histopatologicznego (Ryc. 8). W laboratorium próbkę poddaje się obróbce na szkiełku i ocenia pod mikroskopem. Wynik badania histopatologicznego gotowy jest zwykle nie później niż w ciągu 7 dni. American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology zaleca, aby wszystkie tkanki usuwane z jamy ustnej ze wskazań estetycznych lub czynnościowych były wysyłane do histopatologa specjalizującego się w obszarze jamy ustnej, tak jak tkanki pozyskane drogą biopsji – chyba, że są wycinane w efekcie rutynowego zabiegu, takiego jak gingiwektomia. Badanie histopatologiczne jest zwykle refundowane przez płatnika. Tkanki pobrane przez dentystę mogą być także wysyłane do histopatologów nie specjalizujących się w obszarze jamy ustnej. Za specjalistę w tej dziedzinie uważa się lekarza, który po ukończeniu studiów stomatologicznych odbył co najmniej 3-letnie specjalistyczne szkolenie i bardzo dobrze orientuje się w chorobach błony śluzowej jamy ustnej. Dokładne rutynowe badanie każdego pacjenta pod kątem objawów nowotworu głowy i szyi oraz wykonywanie biopsji i badania histopatologicznego każdej potencjalnie podejrzanej zmiany, która utrzymuje się dłużej niż 10 dni może pozwolić dentystom ratować ludzkie życie. DT Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Autor Dr Sara Gordon jest adiunktem w College of Dentistry na University of Illinois w Chicago (USA). Można się z nią skontaktować, pisząc na adres: [email protected]. AD
