na błonie śluzowej jamy ustnej

Seminarium II
V rok stomatologii
Choroby zakaźne błony śluzowej jamy
ustnej
 Zakażenia bakteryjne
 Zakażenia grzybicze

Plan seminarium





Zachorowanie pierwotne nie zależy od odporności organizmu
Dochodzi do zakażenia drogą kropelkową lub przez kontakt
Okres wylęgania (różny, z reguły dłuższy dla RNA wirusów)
Nagłe objawy początkowe
Wspólną cechą większości chorób wirusowych jest występowanie
pęcherzyków jako wykwitów pierwotnych
Wyjątki: mięczak zakaźny (guzki), brodawczak (grudki, guzki)
różyczka (plamy) i odra (grudki).
Zakażenie ogólnoustrojowe – podwyższona T, zmęczenie, bóle
głowy, mogą być bóle mięśniowe, powiększone węzły chłonne
 Wcześniejsze zachorowanie – łagodniejsze objawy
 Leczenie z reguły objawowe

Cechy zakażeń wirusowych

-
-
DNA
Parvowirusy
Papovawirusy
(papillomawirusy)
Adenowirusy
Herpeswirusy
Herpetowirusy
Pokswirusy
WIRUSY

-
RNA
Pikornawirusy
Reowirusy
Togawirusy
Ortomyksowirusy
Paramyksowirusy
Rabdowirusy
Buniawirusy
Arenawirusy
Coronawirusy
Retrowirusy
Wirusy DNA
Wśród wirusów wywołujących zmiany w
jamie ustnej wirus herpes simplex
odgrywa szczególną rolę gdyż zakażenie
tym wirusem jest jedną z
najpowszechniejszych infekcji
występujących wśród populacji ludzkiej.
Podstawowe cechy:
- Neurowirulencja
- Latencja
- Reaktywacja
Herpeswirusy
Infekcja następuje we wczesnym
dzieciństwie
 Zakażenie drogą kropelkową i przez
kontakt
 Wirus latentny, reaktywowany w trakcie
epizodów immunosupresji
 W stanach ciężkiej immunosupresji (HIV,
GvH, NA) cięższy przebieg

Herpesvirus – najczęstsze
cechy wspólne
• Czynnik etiologiczny: HSV 1 lub HSV 2,
powstaje w wyniku pierwotnej infekcji
wirusowej. Kolokwialny podział zasięgu
zakażeń to „nad pasem” (HSV-1) i „pod
pasem” (HSV-2)
• Najczęściej występuje we wczesnym
dzieciństwie 1-6 rok życia (HSV-1),
nastolatki (HSV-2)
Zapalenie opryszczkowe jamy
ustnej
Bardzo częste
 W okresie 1-4 roku życia
 Przypisywane i mylone z ząbkowaniem

Zakażenie bezobjawowe
• Objawy ogólne – nagły początek, wysoka
temperatura, złe samopoczucie, bóle
mięśniowe, bolesne powiększenie węzłów
chłonnych
• Do tygodnia powstają objawy miejscowe
w jamie ustnej – ciężki stan zapalny
dziąseł
• Po 2-3 tygodniach choroba ustępuje,
wirusy bytują w zwojach czuciowych
nerwu trójdzielnego i rzadziej w zwojach
współczulnych
Herpetic stomatitis
Pęcherzyki, początkowo pojedyncze i
liczne, potem się zlewają w nieregularne
kształty, pękają tworząc bolesne nadżerki
 Obrzęk i stan zapalny dziąseł

Objawy miejscowe
 Powikłania
◦ zapalenie spojówek i rogówki
◦ zanokcica opryszczkowa palca
◦ zakażenie naskórka zwane wysypką
Kaposiego
Opryszczkowe zapalenie jamy
ustnej
Nowe typy serologiczne (mutacja wirusa)
 Pierwotne zakażenie HSV-1 w
dzieciństwie, potem HSV-2.

Przebycie choroby daje
odporność, ale...
Czynnik etiologiczny: HSV 1 lub HSV 2,
powstaje w wyniku aktywacji wirusa przy
spadku odporności organizmu (stres,
przemęczenie, silne nasłonecznienie, silne
wyziębienie, choroby współistniejące)
 Epidemiologia: występuje w różnych
grupach wiekowych

Opryszczka nawracająca

Objawy kliniczne: zmiany pojawiają się na
wardze dolnej lub górnej na granicy czerwieni
warg i skóry, w okolicy kątów ust. Pojawienie się
pęcherzyków poprzedzają objawy prodromalne
(pieczenie, tkliwość, napięcie, mrowienie,
zaczerwienienie). Pęcherzyk utrzymuje się około
2 dni. Zejściem wykwitu pierwotnego jest
nadżerka i strup, który powstaje tylko w obrębie
czerwieni warg i skóry. Bardzo rzadko może
przybierać postać nadżerki w jamie ustnej (u
pacjentów z immunosupresją), zwykle wtedy
utrzymuje się dłużej.
Opryszczka nawracająca
Czynnik etiologiczny: Herpes Varicella
Zoster (VZV)
 Dotyczy głównie dzieci powyżej 9
miesiąca życia. U dorosłych występuje
rzadziej, choć przebieg jest cięższy.
 Wysoka zakaźność, przenoszenie drogą
kropelkową i przez kontakt bezpośredni
 Objawy kliniczne: Okres wylegania wynosi
od 2 do 3 tyg.

Ospa wietrzna
Przed objawami w jamie ustnej pojawiają
się ogólnoustrojowe objawy ostrej infekcji
wirusowej. Występuje osutka skórna,
głównie na twarzy i tułowiu, ale także na
owłosionej skórze głowy.
 Na podniebieniu i łukach podniebiennych
powstają pęcherzyki które przekształcają
się w nadżerki. Nie ma nasilenia zmian
zapalnych dziąseł
 Choroba trwa ok. 7 dni. Wirusy pozostają
przez całe życie w tkance nerwowej.

Ospa wietrzna
Czynnik etiologiczny: Herpes Varicella
Zoster (VZV).
 Dochodzi do aktywacji wirusów
bytujących w OUN, na skutek spadku
odporności organizmu (choroby
towarzyszące, napromienianie,
immunosupresja, sterydoterapia,
chemioterapia)
 Dotyczy głównie osób starszych.

Półpasiec


Objawy kliniczne: Występują
ogólnoustrojowe objawy ostrej infekcji
wirusowej, powstają pęcherzyki a następnie
nadżerki najczęściej wzdłuż przebiegu II i III
gałęzi n. trójdzielnego, rzadziej wzdłuż
przebiegu n. twarzowego i n. językowo
gardłowego (stąd nazwa wirusa – zoster to
po łacinie „pas”) Występują objawy skórne
(wysypka, obrzęk) oraz bardzo silne
dolegliwości bólowe.
Może powodować następczą neuralgię lub
porażenie
Półpasiec




Czynnik etiologiczny: Ebstein-Barr Wirus (EBV)
Przebieg objawowy choroby dotyczy najczęściej
wieku młodzieńczego
Zakażenie drogą kropelkową. Bardzo długi okres
inkubacji (20-40 dni)
Objawy kliniczne: objawy ostrej infekcji
wirusowej, jednostronne powiększenie węzłów
chłonnych podżuchwowych i szyjnych. Postać
zależnie od nasilenia objawów: gruczołowa (pow.
węzłów i śledziony), anginowa (ból gardła) i
gorączkowa. Postać wrodzona i nabyta. Nie ma
wykwitów w jamie ustnej
Mononukleoza
zakaźna
•Czynnik etiologiczny:Ebstein-Barr Wirus
(EBV)
• Występuje u osób z obniżona
odpornością, u chorych z AIDS
•Najczęściej występuje w Afryce
Równikowej (patrz wyżej)
•Złogi limfatyczne w tkankach (gł. kość
żuchwy)
Chłoniak Burkitta
Czynnik etiologiczny:Ebstein-Barr Wirus
(EBV)
• Jest to nadmierne rogowacenie z
przerostem brodawek nitkowatych
bocznej powierzchni języka i dziąseł,
opisywany jako obraz ręcznika frotte,
dotyczy chorych z HIV (obecność
pogarsza rokowanie)
•
Leukoplakia włochata






Czynik etiologiczny: Cytomegalowirus (CMV)
Zwykle infekcja w młodym wieku
Zakażenie drogą kropelkową przez krew i
przez kontakt, 20-40 dniowy okres inkubacji
Jednorazowe zakażenie, wirus pozostaje w
postaci latentnej
Zwykle zakażenie bezobjawowe
Objawowe – ostra infekcja wirusowa i
zapalenie gardła
Cytomegalia
Czynnik etiologiczny – pokswirus
Długi okres wylęgania (do 1,5 miesiąca).
Wykwitem pierwotnym są guzki, z których
po ucisku wydobywa się kaszowata treść.
Lokalizacja obejmuje głównie skórę twarzy
w okolicy oczu, na ramionach, rzadziej na
wardze dolnej, języku i policzkach.
Mięczak zakaźny

Ponad 70 typów wirusa

Brodawczak jest to najczęstsza łagodna zmiana
nowotworowa jamy ustnej powstająca z nabłonka.
Uszypułowane guzki o kształcie kalafiorowatym. Dotyczą
języka, i policzka w linii zgryzu lub braków zębowych. Może
ulec zezłośliwieniu

Kłykciny kończyste - podobne do włókniaków uszypułowane
wykwity, rzadkie w jamie ustnej.

Brodawki pospolite - grudki różnej wielkości, okrągłe lub
nieregularne, o gładkiej lub pobrużdżonej powierzchni, zwykle
pozbawione cech zapalnych. Dotyczą skóry twarzy, rąk, stóp,
błony śluzowej jamy ustnej. Okres wylegania wynosi tydzień.
Duża zakaźność, urazy sprzyjają powstawaniu wykwitów.

Ogniskowy przerost nabłonka (focal epithelial hyperplasia
FEH, choroba Hecka) - są to płaskie guzki układające się
niekiedy w skupienia, występuje rodzinnie.
Papillomawirusy (HPV)
Wywołują zapalenie błony śluzowej
gardła, krtani oraz zmiany ślinianek
przyusznych z odczynem zapalnym
węzłów chłonnych. Skutkiem infekcji
pierwotnej jest kumulacja wirusa w
tkance limfatycznej
Adenowirusy
Wirusy RNA





Etiologia – wirusy Coxsackie A
(picornaviridae)
Małe dzieci, do 7 r.ż. (brudne ręce, droga
kropelkowa)
Pierwotna replikacja bezobjawowa w ww.chł,
objawy na etapie wiriemii
Wylęganie 2-14 dni, trwanie choroby 3-5 dni,
zakaźność do 2 tygodni po wyzdrowieniu
Objawy – wymienione + jak angina. Mogą
być wymioty, może być sztywność karku. Na
tylnej ścianie gardła i łukach podniebiennych
pęcherzyki
Herpangina Zahorskiego
Herpangina - przykłady
Etiologia – wirus Coxsackie A, B i
enterowirusy (gorzej rokuje)
 Wylęganie 3-6 dni
 Objawy wymienione. Po 1-2 dniach
pęcherzyki w jamie ustnej (5-10) i w
pobliżu paznokci na dłoniach i stopach
 Zmiany utrzymują się 1-2 dni

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej






Etiologia – wirus choroby pyska i racic
(picornaviridae)
Okres wylęgania 4-8 dni
W piśm. ang. nazywana chorobą stóp i jamy
ustnej (lub racic i jamy ustnej)
Zakażenie odzwierzęce – bezpośrednie lub
pośrednie
Objawy trwają około 14 dni
Duży ślinotok
Pryszczyca



Choroba rozpoczyna się nagłym wzrostem
temperatury oraz cechami ostrej infekcji
wirusowej. Pojawiają się wielopostaciowe
wykwity na skórze oraz powiększenie węzłów
chłonnych.
Wyróżnia się postać skórna, śluzówkową,
śluzówkowo-skórna, żołądkowo-jelitową.
Powstają bolesne pęcherze na bocznych
powierzchniach palców dłoni i stóp w obrębie
wałów paznokciowych. W jamie ustnej
powstają pęcherzyki które przekształcają się
w nadżerki.
Pryszczyca




Etiologia - togawirus
Choroba wieku dziecięcego
Okres wylęgania – 14 dni
Powiększenie węzłów chłonnych
podżuchwowych, potylicznych i
karkowych, sztywność karku. Na skórze
powstaje osutka. Na zapalnie zmienionej
błonie śluzowej podniebienia miękkiego i
tylnej ścianie gardła pojawiają się
wybroczyny (teleangiektazje).
Różyczka




Etiologia: paramyksowirus
Dotyczy dzieci w wieku przedszkolnym i
szkolnym, zwłaszcza pod koniec roku
Okres wylęgania wynosi 10 - 14 dni.
Oprócz objawów ostrej infekcji wirusowej
występują kaszel, zapalenie spojówek, wysypka
skórna. W jamie ustnej na zapalnie zmienionej
błonie śluzowej w okolicy zębów trzonowych
pojawiają się drobne punktowe wykwity koloru
żółtobiałego, pojedyncze lub mnogie - plamki
Fiłatowa-Koplika. Znikają po 3 dniach.
Grzbietowa powierzchnia języka bywa pokryta
nalotem.
Odra






Etiologia: wirus nagminnego zapalenia przyusznic
(paramyksowirus)
Epidemiologia:Występuje w każdym wieku,
najczęściej u dzieci powyżej 1 rż. Należy do
najczęstszych infekcji wirusowych gruczołów
ślinowych
Obraz kliniczny: okres inkubacji wynosi 14-21 dni.
Objawom ostrej infekcji wirusowej towarzyszy jedno
lub obustronny obrzęk ślinianek przyusznych, oraz
zapalenie bony śluzowej jamy ustnej. Chorzy
zgłaszają bolesność podczas jedzenia oraz ból gardła.
Ustępuje po 7-14 dniach.
Zachorowanie daje odporność
Komplikacje – zapalenie jąder, trzustki, opon
mózgowych
Świnka
Etiologia : Wirus ludzkiego upośledzenia
odporności typ 1 i 2 (HIV 1/2), Retrovirus
 Na całym świecie zakażonych jest ponad
10 mln. osób, zwłaszcza w Afryce.

Dane z 2004
AIDS – Aquired ImmunoDeficiency
Syndrome
Kategorie Kliniczne
Liczba
komórek
CD4
A
B
C
>500/mm³
(>29%)
A1
B1
C1
200499/mm³
(14%-28%)
A2
B2
C2
<200/mm³
(<14%)
A3
B3
C3
Klasyfikacja CDC
(Center for Diseases Control and
Prevention)
utrata wagi ciała > 10%
 przewlekła biegunka
 gorączka > 1 miesiąca
 możliwość występowania

◦
◦
◦
◦
◦
nawracającej opryszczki
półpaśca
kandydozy błon śluzowych i gardła,
świądu skóry
powiększenia węzłów chłonnych
Objawy kliniczne pierwszego
okresu po zakażeniu
(kategoria kliniczna A)



Następuje tzw. przewlekła limfadenopatia
Zakażenie bezobjawowe. Mogą być
powiększone węzły chłonne powyżej 1 cm za
wyjątkiem węzłów pachwinowych. W
badaniach laboratoryjnych jest odwrócony
stosunek limfocytów CD4/CD8 (prawidłowo
CD4/CD8=2/1), utrata limfocytów CD 4
Typ I - 9 komórek CD4/tydzień; typ II - 6
komórek CD 4/tydzień; typ III - 3 komórki
CD4/tydzień.
Kategoria kliniczna A cd.

Pojawiają się niezagrażające życiu infekcje
oportunistyczne:
-
zakażenie Herpes
pneumocystozowe zapalenie płuc
infekcje Salmonella
dysplazja lub rak in situ części pochwowej szyjki
macicy
na błonie śluzowej jamy ustnej:
zakażenie Candida albicans
leukoplakia włochata
ANUG i ANUP

-
Kategoria kliniczna B



Uwaga! Objawy poniższe dotyczą także całej
grupy 3 wszystkich kategorii!
Pełnoobjawowy zespół AIDS
Pojawiają się dowolne infekcje oportunistyczne.
Patognomoniczne dla AIDS są:
nietypowe zakażenia oportunistyczne
- encefalopatia związana z zakażeniem HIV
- zespół wyniszczenia spowodowany HIV
- nowotwory (mięsak Kaposiego, chłoniaki,
inwazyjny rak szyjki
 macicy)
-
Kategoria kliniczna C
Typowy obraz kliniczny AIDS:
Leukoplakia włochata (EBV)
Leukoplakia włochata (EBV)
Sarcoma Kaposi (HHV8)
 Afty opryszczkopodobne
Rumień wysiękowy wielopostaciowy
 Nekrotyczno wrzodziejące zapalenie
dziąseł
 Osutka polekowa
 Inne choroby wirusowe

CHOROBY WIRUSOWE - Różnicowanie
 ogólne
◦ Leki przeciwgorączkowe – Panadol,
salicylany
◦ Acyclovir 5 x 200mg/d,
Immunoglobulina (zwłaszcza u
pacjentów z immunosupresją
indukowaną lub nawracającym HSV)
◦ Leki przeciwbólowe
◦ Witamina B1 a 50-100 mg
◦ Amizepin a 200 mg 2-3 x dziennie
Leczenie chorób wirusowych







Doprowadzenie j. ustnej do właściwego
stany higienicznego
Miejscowe antyseptyki (CHX)
Podawanie płynów
Sterydoterapia miejscowa
Niesterydowe leki przeciwzapalne do
użytku miejscowego
Leki przeciwbólowe miejscowo
Właściwa dieta – łagodna, miękka
Leczenie chorób wirusowych
Zakażenia bakteryjne




Etiologia: bakterie nieswoiste
Konieczne obniżenie odporności – bądź
ogólne, bądź „miejscowe” (czyli zahamowanie
mechanizmów obronnych)
Objawy: nietypowe – wzrost T, pieczenie,
czasem ból, zaczerwienienie, obrzęk, fetor ex
ore, obłożenie języka, zmianom z geguły
towarzyszą poważne zmiany zapalne w
przyzębiu
Leczenie – eliminacja czynnika sprawczego,
poprawa higieny, środki przeciwbakteryjne,
leczenie objawowe
Nieżytowe zapalenie jamy ustnej
Etiologia – bakterie swoiste (Borellia
Vincenti, Spirochaetae , Fusobacteriae) –
FLORA OPORTUNISTYCZNA
 Konieczne zaburzenie odporności – im
większe, tym gorsza postać (ANUG?ANUP,
Angina Plau-Vincenta, noma)
 Objawy – ból, objawy ogólne,
owrzodzenia w jamie ustnej, fetor ex ore
 Leczenie przyczynowe i objawowe

Wrzodziejące zapalenie dziąseł i
jamy ustnej
Ostre paciorkowcowe zapalenie
jamy ustnej
Pierwotna – 8 dni do 2 mies. - rzadko w jamie ustnej,
głównie dzieci. Płytkie, nebolesne owrzodzenie o
nieregularnych brzegach. Dno pokryte ziarniną lub
białm nalotem. Węzły chłonne twarde, powiększone,
niebolesne, mogą rozmiękać, zrastać się ze skórą –
przetoki
 Wrzodziejąca – (właściwa) – miejscowo na błonie
śluzowej obrzęk i zaczerwienienie, następnie powstaje
owrzodzenie pokryte gęstą wydzieliną. Różowe dno z
żółtawymi ciałkami Trelata. Znaczna bolesność.
Ślinotok.
 Toczniowa – na zapalnie zmienionej, sinoczerwonej
błonie śluzowej drobne guzki – różowe – żółte –
grupują się – rozpad – owrzodzenia - perforujące

Gruźlica jamy ustnej








I-rzędowa - owrzodzenie, nadżerka, guzek
lub strup w miejscu wniknięcia do ustroju.
W przypadku owrzodzenia lakierowane dno
Owrzodzenie na bł.śl. owalne, na dziąśle
półksiężycowate
Szybko pojawia się twardy naciek podstawy.
Powiększone węzły chłonne. Trwa 6-8 tyg.
II-rzędowa (9tydz. od zakażenia)
Osutka kiłowa. W jamie ustnej plamy, grudki
i krosty (tzw. plamy mleczne lub opalowe)
otoczone rąbkiem zapalnym
Nie dają dolegliwości, choć są zakaźne
Kiła jamy ustnej
3-5 lat od zakażenia
 Kilaki – guzki na wargach i podniebieniu
miękkim o lakierowanej powierzchni
 III fazy rozwoju kilaka – nacieczenie,
rozmiękanie, wydzielenie [guzek –
owrzodzenie – perforacja lub blizna
(języka)]

Kiła jamy ustnej III-rzędowa
Zmiany w przebiegu innych
zakaźnych chorób bakteryjnych
Zakażenia grzybicze






Saprofity (najczęściej C.albicans)
Typowych objawów brak, może w ogóle nie
być objawów obiektywnych
Zawsze przy zgłaszaniu przez pacjenta
pieczenia i/lub suchości jamy ustnej, w
pierwszej kolejności wykluczamy grzybicę
Stany zmniejszające odporność ogólną i
„miejscową” oraz noszenie protez zwiększa
ryzyko wystąpienia choroby
Rozpoznanie – wymaz
Leczenie na podstawie mykogramu!!!!!
Zakażenia grzybicze
Najczęstsza postać, tzw. drożdżyca.
B.często u pacjentów zakażonych HIV.
Przyjmuje się, że występowanie u osób
młodych i dorosłych nie noszących
uzupełnień ruchomych jest markerem
zmian chorobowych w ustroju.
 Wykwity w jamie ustnej w postaci
„zsiadłego mleka”, dające się zetrzeć
odsłaniają rumieniową powierzchnię z
krwawiącymi punktami

Kandydoza ostra
rzekomobłoniasta





Tzw. kandydoza poantybiotykowa, wynik
zakłócenia równowagi bakteryjno-grzybiczej.
Dochodzi do powstawania plam na skutek
złuszczania nabłonka w wyniku rozplemu
grzybni
Język – typowa lokalizacja zmian przy
przyjmowaniu doustnym Ab
Mogą powstawać pęknięcia i nadżerki
U pacjentów z HIV jest pierwszym etapem
zakażenia grzybiczego, przed wystąpieniem
„stadium rzekomobłoniastego”
Kandydoza ostra zanikowa
(rumieniowa)
Rzekomobłoniasta – zmiany identyczne
jak w postaci ostrej, rzadko spotykana w
klinikach ambulatoryjnych, gdyż
przyczyna jest przewlekły zły stan ogólny
 Zanikowa (rumieniowa) – protetyczne
zapalenie jamy ustnej – grzybicza
stomatopatia protetyczna

Kandydoza przewlekła
Omówione przy zapaleniach warg
Przyczyny:
- obniżenie zwarcia;
- infekcja grzybicza;
- infekcja bakteryjna;
- cukrzyca;
- niedobór witamin B
- W grzybiczym zaczerwienienie lub
pęknięcia, odczyn rumieniowy silniejszy w
środku niż na obwodzie. W bakteryjnym
strupy


Zapalenie kątów warg