Postępowanie w profilaktyce i leczeniu powikłań w jamie ustnej po

Postępowanie w profilaktyce i leczeniu powikłań w jamie
ustnej po leczeniu onkologicznym.
Wraz ze wzrostem wyleczalności nowotworów coraz większego znaczenia nabiera leczenie
wspomagające, a powikłania po leczeniu przeciwnowotworowym stają się nie tylko istotnym
problemem klinicznym, ale także ważnym polem badań naukowych. Leczenie powikłań wymaga
bliskiej współpracy specjalistów z zakresu różnych dziedzin medycyny. Jama ustna jest miejscem
znacznej liczby powikłań leczenia onkologicznego – przy napromienianiu okolic głowy i szyi
częstość powikłań w obrębie jamy ustnej sięga nawet 100%. Polska Grupa Specjalistów ds.
Profilaktyki i Leczenia Powikłań w Jamie Ustnej, skupiająca ekspertów z dziedziny Radioterapii
Onkologicznej, Onkologii Klinicznej, Medycyny Paliatywnej, Hematologii, Periodontologii,
Chirurgii Szczękowej, Protetyki Stomatologicznej, opracowała rekomendacje dotyczące
postępowania w profilaktyce i leczeniu powikłań w jamie ustnym po chemioterapii i
napromienianiu na obszar głowy i szyi oraz po przeszczepieniu macierzystych komórek
krwiotwórczych u osób dorosłych. Rekomendacje te powstały podstawie wyników opublikowanych
randomizowanych badań klinicznych, istniejących na świecie zaleceń postępowania oraz
doświadczeń własnych.
1. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jak i całego przewodu pokarmowego jest jednym z
najczęściej występujących objawów niepożądanych leczenia przeciwnowotworowego. Pojawia się
ono zarówno po napromienianiu jak i po leczeniu systemowym, czyli chemioterapii i
przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych oraz leczeniu ukierunkowanym
molekularnie. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej związane z radioterapią dotyczy jedynie tego
obszaru, który ze względów topograficznych znajduje się w objętości napromienianej, natomiast
zapalenie bony śluzowej po chemioterapii dotyczy jej w całym przewodzie pokarmowym.
Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej może mieć różne nasilenie – od zaczerwienienia i obrzęku do
głębokich owrzodzeń, sięgających warstwy podśluzowej. Od stopnia uszkodzenia błony śluzowej
zależy natężenie dolegliwości bólowych, które w wielu przypadkach uniemożliwiają przyjmowanie
pokarmów stałych i płynnych. Wiążące się z tym ryzyko niedożywienia i kacheksji wymusza
niejednokrotnie założenie sondy dożołądkowej lub gastrostomii odżywczej (PEG) lub zastosowanie
żywienia pozajelitowego. Ból związany z zapaleniem błony śluzowej ogranicza również
komunikację tak werbalną jak pozawerbalną i ogólny komfort pacjenta, znacznie obniżając jakość
życia chorych; ponadto pacjenci wiążą zapalenie błony śluzowej z depresją oraz zaburzeniami snu.
Zapalenie błony śluzowej jest odczuwane jako najbardziej dokuczliwe powikłanie leczenia
przeciwnowotworowego przez 38% chorych leczonych napromienianiem z powodu nowotworów
głowy i szyi oraz 42% pacjentów, którzy poddani byli chemioterapii w wysokich dawkach przed
przeszczepieniem macierzystych komórek krwiotwórczych – odsetki te są znacząco większe niż dla
drugiego w kolejności powikłania, czyli nudności i wymiotów.
Coraz większa liczba badań dowodzi także, że stopień nasilenia zapalenia błony śluzowej jamy
ustnej koreluje z ogólną śmiertelnością oraz przeżyciem wolnym od wznowy. Zniszczenie bariery
śluzówkowej u pacjentów szczególnie podatnych na infekcje ze względu na neutropenię zwiększa
ryzyko bakteriemii i posocznicy, a także inwazyjnych zakażeń grzybiczych. Między innymi z tego
powodu nasilone zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jest coraz częściej postrzegane jako
powikłanie uniemożliwiające prowadzenie optymalnego leczenia przeciwnowotworowego –
wymusza bowiem przerwy w radioterapii, ograniczenie dawek cytostatyków i odroczenie podaży
kolejnych cykli chemioterapii, negatywnie wpływając na wyniki leczenia.
2. Kserostomia
Kserostomia, czyli suchość błon śluzowych jamy ustnej i gardła, jest powikłaniem związanym z
dysfunkcją ślinianek, wywołaną napromienianiem narządów głowy i szyi lub leczeniem
systemowym cytostatykami. Zaburzenia wydzielania śliny dodatkowo utrudniają połykanie, jak
również nasilają ogólny dyskomfort odczuwany przez pacjenta przy zapaleniu błony śluzowej jamy
ustnej. Kserostomia zwiększa także ryzyko wystąpienia zmian próchniczych ze względu na
zmniejszenie funkcji buforującej i odkażającej śliny, co powoduje wzrost kolonii bakterii szczepu
Streptococcus pyogenes odpowiedzialnego w głównej mierze za powstawanie zmian próchniczych.
3. Zaburzenia smaku
Zaburzenia smaku związane są ze stanem zapalnym kubków smakowych i dotyczą chorych
leczonych zarówno napromienianiem jak i chemioterapią, przy czym są one bardziej nasilone u
pacjentów poddanych radioterapii z objęciem rejonu jamy ustnej. Częściej dotyczą smaków
gorzkich i kwaśnych, rzadziej słodkich i słonych. Ustępują zazwyczaj w czasie 4 – 6 miesięcy po
zakończeniu leczenia.
4. Problemy z uzębieniem
• choroba próchnicowa - wywołana zarówno pośrednio zmianą środowiska jamy ustnej m.in.
przez spadek wydzielania śliny czy wymioty w trakcie chemioterapii, jak i bezpośrednim
działaniem leków i promieni jonizujących. Promieniowanie jonizujące powoduje zmiany
zwyrodnieniowe w miazdze zęba upośledzając jej funkcję, a także wtórne zmiany
strukturalne w zębinie. Szkliwo staje się kruche i bardziej podatne na czynniki
próchnicogenne, powstają ubytki szkliwa. U pacjentów po radioterapii obserwuje się tzw.
próchnicę popromienną, o ostrym przebiegu.
• zapalenie dziąseł i przyzębia - powodujące ból, obrzęk i krwawienie, a w dalszym przebiegu
rozchwianie zęba i obnażenie korzenia.
• zapalenie kości żuchwy i szczęki
• popromienna martwica kości (osteoradionekroza), wynikająca z hipowaskularyzacji,
hipoksji i zmniejszenia liczby żywych komórek w tkance, jest najcięższym miejscowym
powikłaniem radioterapii. Jej częstość szacuje się w zależności od źródła na 5-15%.
Najczęstszą lokalizacją zmian są gałęzie i kąty żuchwy. Do wystąpienia radionekrozy
dochodzi zazwyczaj w czasie od kilku miesięcy do 3 lat po zakończeniu radioterapii. W
około 1/3 przypadków pojawia się spontanicznie, ale jej częstość znacznie zwiększają urazy
jatrogenne, przede wszystkim zabiegi stomatologiczne.
Wszyscy chorzy zakwalifikowani do napromieniania na rejon głowy i szyi lub chemoterapii i
przeszczepienia macierzystych komórek krwiotwórczych przed rozpoczęciem leczenia powinni
zostać skierowani na konsultację stomatologiczną. W ramach przygotowania stomatologicznego
wskazane jest:
1. Wykonanie zdjęcia panoramicznego jamy ustnej (ortopantomogram), obrazującego
nieprawidłowości kostne w obrębie szczęki i żuchwy.
2. Sanacja jamy ustnej, obejmująca leczenie zachowawcze, leczenie periodontologiczne oraz
usunięcie złogów nazębnych (skaling), a także ekstrakcję wymagających tego zębów i
usunięcie korzeni. Konieczne jest zszycie rany po ekstrakcji.
3. U chorych przed przeszczepieniem macierzystych komórek krwiotwórczych bezwzględnie
konieczne jest usunięcie wszystkich nieprawidłowo położonych trzecich zębów
4.
5.
6.
7.
8.
trzonowych.
Przed przeszczepieniem macierzystych komórek krwiotwórczych wskazane jest usuniecie
wszystkich zębów leczonych endodontycznie.
W przypadku głębokich ubytków próchnicowych należy rozważyć leczenie endodontyczne
lub ekstrakcję zęba.
U chorych zakwalifikowanych do zabiegów w rejonie zatoki szczękowej i wyrostka
zębodołowego szczęki wraz z podniebieniem twardym konieczna jest konsultacja w celu
przygotowania protezy natychmiastowej.
U chorych zakwalifikowanych do zabiegów chirurgicznych szczególny nacisk powinien być
położony na leczenie zachowawcze, dla zachowania zębów w celu dalszego leczenia
protetycznego – szczególnie w żuchwie.
Konieczne jest zaprzestanie leczenia ortodontycznego i czasowe usunięcie stałych aparatów
ortodontycznych.
1. Zalecenia ogólne
1.1 Podstawowa higiena jamy ustnej
Należy podkreślić rolę ścisłej higieny jamy ustnej jako istotnego elementu leczenia
przeciwnowotworowego. Jej celem jest ograniczenie wpływu flory jamy ustnej i zmniejszenie
liczby zakażeń tkanek miękkich o potencjalnie systemowych powikłaniach; ma także zasadnicze
znaczenie w zapobieganiu powikłaniom zębowym terapii, takim jak próchnica czy zapalenie
dziąseł. Konieczna jest zatem właściwa edukacja pacjentów w zakresie zachowania higieny jamy
ustnej. Podstawowe zalecenia obejmują:
• Szczotkowanie zębów 3x dziennie bardzo miękką szczoteczką z włosia nylonowego.
Szczoteczka powinna być regularnie wymieniana. Wskazane jest także używanie nici
dentystycznych.
• Regularne płukanie jamy ustnej obojętnymi płynami (5 x dziennie) – np. solą fizjologiczną
lub roztworem sody oczyszczonej - jedna łyżeczka rozpuszczona w ½ szklanki
przegotowanej wody. Należy unikać gotowych płukanek do jamy ustnej na bazie alkoholu.
• Czyszczenie wodą z mydłem i dokładne płukanie ruchomych uzupełnień protetycznych po
każdym posiłku. Podczas przerwy nocnej należy je przechowywać w suchym perforowanym
pojemniku.
1.2 Zalecenia dietetyczne
W trakcie leczenia onkologicznego zaleca się unikanie niektórych pokarmów:
• Pokarmy pikantne, kwaśne i gorące, a także owoce i soki owocowe mają działanie drażniące
błonę śluzową.
• Twarde i szorstkie pokarmy bezpośrednio uszkadzają błonę śluzową. W niektórych
wypadkach wskazane może być spożywanie pokarmów drobno pokrojonych lub
papkowatych.
• Ze względu na zwiększone ryzyko próchnicy wskazane jest unikanie pokarmów
zawierających cukry proste, również słodzonych napojów i soków, a także ograniczenie ich
spożycia do czasu posiłków. Należy wyeliminować z diety napoje gazowane, utrudniające
buforowanie kwaśnego pH w jamie ustnej – w szczególności przy zaburzeniach wydzielania
śliny.
• W trakcie leczenia obowiązuje bezwzględny zakaz spożywania alkoholu oraz palenia
produktów tytoniowych, należy także ograniczyć spożycie napojów zawierających kofeinę.
Substancje te nasilają zaburzenia wydzielania śliny.
Zaleca się stosowanie diety wysokobiałkowej i wysokoenergetycznej, także z użyciem preparatów
przemysłowych. Należy także zwrócić uwagę na odpowiednie nawodnienie pacjenta, przy czym
preferowana jest droga doustna.
2. Postępowanie w trakcie chemioterapii
Częstość występowania zapalenia błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów poddanych
chemioterapii zależy od rodzaju i kombinacji leków oraz od zastosowanych dawek, a także w
pewnym stopniu od choroby podstawowej. Do leków o największym ryzyku zapalenia błony
śluzowej należą antymetabolity: metotreksat, 5-fluorouracyl, kapecytabina i tegafur (20-60%
toksyczności w stopniu 3 lub 4 wg WHO w zależności od dawki). U pacjentów poddanych
przeszczepieniu komórek macierzystych szpiku kostnego częstość zapalenia błony śluzowej jamy
ustnej w stopniu 3 lub 4 wg WHO sięga 75% w zależności od zastosowanego kondycjonowania.
Najnowsze doniesienia wskazują także na toksyczności ze strony jamy ustnej leczenia celowanego,
takiego jak inhibitory kinaz tyrozynowych czy inhibitory szlaku mTOR (mammalian target of
rapamycin) – wstępnie dane świadczą o zmianach w jamie ustnej u 66% pacjentów otrzymujących
deferolimus.
2.1 profilaktyka
1. Krioterapia miejscowa - ssanie skruszonych kostek lodu u pacjentów otrzymujących bolus z
5-fluorouracylu.
2. Zalecane jest stosowanie doustne kostek lodu u chorych otrzymujących bolus z 5fluorouracylu na 5 minut przed podaniem cytostatyku, przez 30 minut. Randomizowane
badania kliniczne wykazały skuteczność krioterapii w zmniejszeniu ryzyka wystąpienia
zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, prawdopodobnie w mechanizmie miejscowej
wazokonstrykcji. Wydłużenie czasu krioterapii powyżej 30 minut nie wiązało się ze
zwiększeniem jej skuteczności.
3. Stosowanie doustnej krioterapii zalecane jest również u chorych otrzymujących
wysokodawkową chemioterapię (w szczególności wysokodawkowy melfalan) i
napromienianie całego ciała przed przeszczepieniem macierzystych komórek
krwiotwórczych.
4. Palifermina (rekombinowany czynnik wzrostu keratynocytów) - jest zalecana u chorych
otrzymujących chemioterapię wysokodawkową i napromienianie całego ciała przed
autologicznym przeszczepieniem macierzystych komórek krwiotwórczych, podawana
dożylnie w dawce 60µg/kg/dobę przez 3 dni przed kondycjonowaniem i przez 3 dni po
przeszczepieniu.
5. Roztwór elektrolitowy Caphosol® – przesycony roztwór jonów wapniowych i
fosforanowych do płukania jamy ustnej 4-6 x dziennie
6. Płukanie jamy ustnej preparatami złożonymi (patrz rozdział VI)
7. Probiotyki
2.2 leczenie
• W przypadku infekcji grzybiczej zaleca się zarówno miejscowe, jak i systemowe leczenie
przeciwgrzybicze:
• miejscowo – roztwory nystatyny stosowane do pędzlowania jamy ustnej oraz
nakrapiane na dośluzówkową powierzchnię ruchomych uzupełnień protetycznych
(również w przerwie nocnej)
• systemowo zaleca się stosowanie flukonazolu w dawce 100-200 mg/dobę.
• Przy podejrzeniu infekcji bakteryjnej wskazana jest empiryczna antybiotykoterapia w
zależności od lokalnej lekowrażliwości drobnoustrojów (np. klindamycyna, amoksycylina z
kwasem klawulanowym)
• W przypadku podejrzenia infekcji wirusowej stosuje się leki przeciwwirusowe, np.
acyklovir 800 mg/dobę p.o.
• Leczenie dolegliwości bólowych
Optymalna kontrola bólu jest jednym z najistotniejszych elementów leczenia zapalenia błony
śluzowej jamy ustnej. Wymaga ona ścisłej współpracy z pacjentem i indywidualizacji dawek.
Wskazane jest zarówno leczenie miejscowo znieczulające (patrz rozdział VI) jak i leczenie
systemowe, zgodnie z tzw. drabiną WHO:
- Niesterydowe leki przeciwzapalne, słabe opioidy (tramadol) oraz preparaty złożone (paracetamol
z kodeiną, paracetamol z tramadolem)
- Opioidy: morfina lub oksykodon podawane doustnie lub dożylnie (także w formie tzw. analgezji
kontrolowanej przez pacjenta), jak również buprenorfina lub fentanyl w systemach
transdermalnych.
• Probiotyki
• Substytuty śliny łagodzące suchość błon śluzowych
3. Postępowanie w trakcie radioterapii lub leczenia
skojarzonego z chemioterapią
Częstość występowania zapalenia błony śluzowej w stopniu 3 lub 4 wg WHO w trakcie
wysokodawkowej radioterapii na obszar głowy i szyi sięga 85%, a mniej nasilone dolegliwości
dotyczą wszystkich pacjentów. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej po radioterapii zazwyczaj
rozwija się po podaniu dawki skumulowanej 15 Gy (po około 10 dniach), typowo osiąga szczyt
nasilenia po dawce 30Gy i trwa tygodniami lub nawet miesiącami.
3.1 Profilaktyka
• Benzydamina - stosowana miejscowo jako płyn płukania jamy ustnej 4 x dziennie
Benzydamina jest substancją o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym, miejscowo
znieczulającym i antyseptycznym. Hamuje wydzielanie cytokin prozapalnych, w
szczególności TNF-α. Wieloośrodkowe, randomizowane i kontrolowane badania wykazały
jej skuteczność przy stosowaniu miejscowym w ograniczaniu częstości zapalenia jamy
ustnej indukowanego napromienianiem.
• L-glutamina – 3 x dziennie do picia
•
•
•
•
•
Glutamina jest naturalnym aminokwasem o właściwościach regulujących liczne procesy
wewnątrzkomórkowe, w tym warunkujące metabolizm komórkowy, utrzymanie
integralności błony komórkowej, syntezę białek i macierzy pozakomórkowej. Istnieją pewne
dane literaturowe świadczące o jej skuteczności w zapobieganiu rozwojowi zapalenia jamy
ustnej przy radioterapii.
przesycony roztwór jonów wapniowych i fosforanowych (Caphosol®) – stosowany
miejscowo do płukania jamy ustnej 4-6 x dziennie.
Płukanie jamy ustnej preparatami złożonymi (patrz rozdział VI)
Stosowanie leków rozrzedzających wydzielinę (patrz rozdział VI)
Fluoryzacja – 1x w tygodniu (patrz rozdział VI)
Stosowanie substytutów śliny – jako najistotniejszy czynnik zapobiegający zmianom w
uzębieniu
3.2 Leczenie
• Benzydamina - stosowana miejscowo jako płyn płukania jamy ustnej 4 x dziennie
Wieloośrodkowe, randomizowane i kontrolowane badania wykazały jej skuteczność przy
stosowaniu miejscowym w zmniejszaniu nasilenia zapalenia jamy ustnej, redukcji liczby i
głębokości nadżerek oraz zmniejszeniu dolegliwości bólowych u pacjentów poddanych
napromienianiu na obszar głowy i szyi.
• Przesycony roztwór jonów wapniowych i fosforanowych (Caphosol®) – stosowany
miejscowo do płukania jamy ustnej 6-10 x dziennie.
• W przypadku infekcji grzybiczej zaleca się zarówno miejscowe, jak i systemowe leczenie
przeciwgrzybicze:
- miejscowo - roztwory nystatyny stosowane do pędzlowania jamy ustnej oraz nakrapiane na
dośluzówkową powierzchnię ruchomych uzupełnień protetycznych (również w przerwie
nocnej)
- systemowo zaleca się stosowanie flukonazolu w dawce 100-200 mg/dobę.
• Przy podejrzeniu infekcji bakteryjnej wskazana jest empiryczna antybiotykoterapia w
zależności od lokalnej lekowrażliwości drobnoustrojów (np. klindamycyna, amoksycylina z
kwasem klawulanowym)
• W przypadku infekcji wirusowej należy rozważyć zastosowanie leków przeciwwirusowych,
np. acyklovir 800 mg/dzień p.o.
• Optymalna kontrola bólu – zarówno leczenie miejscowe (patrz rozdział VI), jak i leczenie
systemowe zgodnie z zaleceniami WHO:
- Niesterydowe leki przeciwzapalne, słabe opioidy (tramadol) oraz preparaty złożone
(paracetamol z kodeiną, paracetamol z tramadolem)
- Opioidy: morfina lub oksykodon podawane doustnie lub dożylnie (także w formie tzw.
analgezji kontrolowanej przez pacjenta), jak również buprenorfina lub fentanyl w systemach
transdermalnych.
• Łagodzenie objawów zapalenia błony śluzowej
- siemię lniane z kwitem malwy – do płukania i kąpieli jamy ustnej
- mieszanka laryngologiczna do płukania jamy ustnej (patrz rozdział VI)
- oleje (oliwa, olej liany) - do łagodzenia pieczenia błon śluzowych
1. Po wygojeniu ostrego odczynu popromiennego wskazana konsultacja stomatologiczna, w celu:
oceny stanu uzębienia
oceny stanu przyzębia
oceny stanu błony śluzowej jamy ustnej
motywacji i instruktażu higieny jamy ustnej - codzienne stosowanie miękkich i super
miękkich szczotek do zębów i past do mycia zębów o wysokiej zawartości fluoru
(np.:Duraphat 5000), szczotkowanie po każdym posiłku przez 3 minuty
• planowania i wykonania ewentualnych zabiegów w zakresie stomatologii zachowawczej
takich jak:
• fluoryzacja 1 x tygodniu (pomimo danych świadczących o ograniczonej
skuteczności)
• leczenie ubytków próchnicowych
•
•
•
•
2. Konieczne zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej:
• Po radioterapii w rejonie głowy i szyi z lub bez chemioterapii – mogą być planowane co
najmniej 6 miesięcy po zakończonym leczeniu. Konieczna jest osłona antybiotykowa przez
min. dwa tygodnie, tj. jeden tydzień przed i jeden tydzień po zabiegu
• U chorych leczonych systemowo (chemioterapia lub leczenie celowane) zabiegi za zakresu
chirurgii stomatologicznej mogą być wykonywane w każdym momencie
• U pacjentów po rekonstrukcjach po upływie co najmniej 6 miesięcy należy rozważyć
konieczne korekcje przeniesionych płatów, a po upływie co najmniej 12 miesięcy do
rozważenia leczenie implantoprotetyczne.
3. Leczenie protetyczne
• Pacjent z ubytkami pooperacyjnymi po usunięciu nowotworu w rejonie głowy i szyi
powinien być skierowany na konsultację i leczenie protetyczne.
• U pacjentów po resekcjach szczęki i leczeniu protetycznym w trybie natychmiastowym
konieczna jest ścisła kontrola i korekcje w bezpośrednim okresie pooperacyjnym nawet
przed rozpoczęciem leczenie onkologicznego
4. U pacjentów poddanych leczeniu chemioterapią w wysokich dawkach oraz radioterapii na obszar
głowy i szyi konieczna stała opieka stomatologiczna co 3 miesiące do końca życia.
Biorąc po uwagę różnorodność zarówno gotowych preparatów będących na rynku jak i mieszanek
recepturowych oraz brak dostępnych danych literaturowych dotyczących ich skuteczności, na
podstawie własnych wieloletnich doświadczeń klinicznych Polska Grupa Specjalistów ds.
Profilaktyki i Leczenia Powikłań w Jamie Ustnej rekomenduje stosowanie następujących
preparatów:
1. Preparaty złożone do płukania jamy ustnej
• Alpha implant med. – specjalistyczny płyn do płukania jamy ustnej
• mieszanka laryngologiczna
Rp. Vit A 20,0
Vit E 20,0
Menthe 0,01
Glicerini ad 400,0
Mf. Solutio
S. 1 łyżka stołowa na ½ szklanki letniej, przegotowanej wody
2. Leki miejscowo znieczulające
• zawiesina z anestezyną –
Rp. Anestesini 1,0
Nystatyni 500,0 j.m.
Vit A liq qs
Vit E liq qs
Gliceryni ad 30,0
Mf. Zawiesina
S. Do pędzlowania jamy ustnej 4 x dziennie
• zawiesina z paracetamolu
2 tabletki paracetamolu rozpuszczone w 1 łyżce wody, do pędzlowania jamy ustnej.
• lignokaina - 2% żel do smarowania powierzchnia dziąseł i języka
• morfina - roztwór 0,2% do płukania jamy ustnej
3. Leki rozrzedzające wydzielinę
• ACC - 200 mg w dawce zwiększającej się do 600 mg /dobę
• Flegamina - 2 x dziennie jedna łyżka stołowa lub tabletka do godz. 18-nastej
• Mucosolvan - 2 x dziennie jedna łyżka stołowa lub tabletka do godz. 18-nastej
4. Fluoryzacja – 1x w tygodniu
• Elmex gel stosować na powierzchnię zębów raz na tydzień
Borowski B, Benhamou E, Pico JL,et al.Prevention of oral mucositis in patientstreated with highdose chemotherapy and bone-marrow transplantation: a randomized controlled trial comparing two
protocols of dental care. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994;30:93–7.
Djuric M, Hillier-Kolarov V, Belic A, et al. Mucositis prevention by improved dental care in acute
leukemia patients. Support Care Cancer 2006;14:137–40.
Dodd MJ, Miaskowski C, Shiba GH, et al. Risk factors for chemotherapy- induced oral mucositis:
dental appliances, oral hygiene, previous oral lesions, and history of smoking. Cancer Invest
1999;17:278–80.
Eilers J, Million R. Clinical update: prevention and management of oral mucositis in patients with
cancer. Semin Oncol Nurs. 2011 Nov;27(4):e1-16.
Judith E. Raber-Durlacher, Inger von Bultzingslowen, et al. Study Group of MASCC/ISOO .
Systemic review of cytokines and growth factors for management of oral mucositis in cancer
patients. Supportive Cancer Care (2013) 21: 343-355
Kazemian A, Kamian S, Aghili M, et al. Benzydamine for prophylaxis of radiation-induced oral
mucositis in head and neck cancers: a dou ble-blind placebo-controlled randomized clinical trial.
Eur J Cancer Care (Engl) 2009;18:174–80
Nicolatou-Galitis O, Sarri T, Bowen J, et al. Systematic review of anti-inflammatory agents for the
management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer. 2013 May 24. [Epub ahead
of print]
Papas AS, Clark RE, Martuscelli G, et al. A prospective, randomized trial for the prevention of
mucositis in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant.
2003 Apr;31(8):705-12.
Peterson DE, Bensadoun RJ, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Management of oral and
gastrointestinal mucositis: ESMO clinical recommendations. Ann Oncol. 2009 May;20 Suppl
4:174-7.
Peterson DE, Ohrn K, Bowen J, et al. Systematic review of oral cryotherapy for management of oral
mucositis caused by cancer therapy. Support Care Cancer. 2013 Jan;21(1):327-32.
Raber-Durlacher JE, Elad S, Barasch A. Oral mucositis. Oral Oncol. 2010 Jun;46(6):452-6.
Rachel J. Gibson et al. Mucositis study Group of the MASCC/ISOO. Systemic review of new
agents for the management of gastrointestinal mucositis in cancer patients. Support Care
Cancer(2013) 21:313-326.
Rajesh V. Lalla, B.D.S. Management of Oral Mucositis in Patients with Cancer. Dent Clin North
Am. 2008 January ; 52(1): 61.
Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and
treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer. 2004 May 1;100(9
Suppl):2026-46.
Saunders DP, Epstein JB, Elad S et al. Systematic review of antimicrobials, mucosal coating agents,
anesthetics, and analgesics for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care
Cancer 2013,Jul 6. [Epub ahead of print]
Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury:
pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer. 2004 May
1;100(9 Suppl):1995-2025.
Stone R, Potting CM, Clare S, et al. Management of oral mucositis at European transplantation
centres. Eur J Oncol Nurs. 2007;11 Suppl 1:S3-9.
Vera-Llonch M, Oster G, Hagiwara M, et al. Oral mucositis in patients undergoing radiation
treatment for head and neck carcinoma. Cancer Jan 15;2006 106(2):329–336.
Yarom N, Ariyawardana A, Hovan A,et al. Systematic review of natural agents for the management
of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer . 2013 Jun 14. [Epub ahead of print]