Formularz zgłoszeniowy na kurs komputerowy z egzaminem ECDL

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU
„Języki i komputery szansą dla mojej zawodowej kariery”
Nr: WND-POKL.09.06.02-32-078/12
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych
Poddziałanie 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych
Program Operacyjny Kapitał ludzki 2007-2013
„Kurs komputerowy z egzaminem ECDL” – III cykl
Termin realizacji kursu: Luty 2014 r. – Kwiecień 2014 r.
Wypełniony formularz prosimy składać w siedzibie ZSRG - SCP, ul. Kolumba 86, 70-035 Szczecin, pok. 218 lub 212,
I piętro.
Złożenie niniejszego formularza nie gwarantuje uczestnictwa w projekcie, jest I etapem rekrutacji.
* niepotrzebne skreślić, ** zaznaczyć x właściwe , wszystkie rubryki w formularzu muszą zostać wypełnione!
Imię/imiona i nazwisko:
Nr PESEL:
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne (wykształcenie zasadnicze zawodowe lub średnie)
Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na
Wykształcenie**:
poziomie szkoły średniej-po zdaniu matury, które jednocześnie nie jest
wykształceniem wyższym)
Wyższe
Data i miejsce urodzenia:
Wiek w chwili przystąpienia do
projektu:
Adres zamieszkania:
(ulica, nr domu, nr lokalu,
kod pocztowy)
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Obszar:
Obszar miejski
(TAK / NIE)*
Obszar wiejski
(TAK / NIE)*
Gminy miejskie i miasta powyżej 25
tys. mieszkańców
Gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta
do 25 tys. mieszkańców
Numer telefonu kontaktowego
(stacjonarny i/lub
komórkowy)
Zachodniopomorskie Stowarzyszenie Rozwoju Gospodarczego – SCP
ul. Kolumba 86, 70-035 Szczecin, tel/fax: 91-489-22-79,
www.zsrg.szczecin.pl, e-mail: [email protected]
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Adres e-mail:
Stopień niepełnosprawności:
(TAK / NIE)*
Doświadczenie zawodowe
( w latach) …………….
Na stanowiskach……………
DANE OSOBY ZATRUDNIONEJ
 Osoba zatrudniona na
umowę o pracę
(TAK / NIE)*
(TAK / NIE)*
Status osoby zatrudnionej:
 Osoba zatrudniona na
umowę cywilno - prawną

Inny rodzaj umowy
Jeśli TAK,
Jaką?
…………………………………………………..
(TAK / NIE)*
Jeśli TAK,
Jaki?
…………………………………………………….
Nazwa i adres zakładu pracy
Nazwa stanowiska
od ……………………….
do …………………………
Administracja publiczna
Organizacja pozarządowa
Mikroprzedsiębiorstwo
Okres zatrudnienia
czas określony/czas nieokreślony*
(TAK / NIE)*
(TAK / NIE)*
(TAK / NIE)*
(zatrudniające do 9 pracowników)
Wielkość przedsiębiorstwa/Typ
Małe przedsiębiorstwo
(TAK / NIE)*
(zatrudniające od 10 do 49 pracowników)
Średnie przedsiębiorstwo
(TAK / NIE)*
(zatrudniające od 50 do 249 pracowników)
Duże przedsiębiorstwo
(TAK / NIE)*
(zatrudniające od 250 pracowników)
DANE OSOBY BEZROBOTNEJ/NIEAKTYWNEJ ZAWODOWO
Osoba zarejestrowana w PUP
(TAK / NIE)*
Osoba długotrwale bezrobotna
(Osoba, która w przeciągu ostatnich 24 miesięcy była
(TAK / NIE)*
zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, przez
co najmniej 12 miesięcy)
Data rejestracji w PUP
(dotyczy osób zarejestrowanych
w PUP)
Osoba nieaktywna zawodowo
Osoba ucząca się
Osoba pobierająca świadczenie
rentowe
Osoba na emeryturze, gotowa
do podjęcia zatrudnienia
od dnia: ……………..
do dnia: ………………
(TAK / NIE)*
(TAK / NIE)*
Nazwa szkoły/uczelni: …………………………..………………………..
(TAK / NIE)*
(TAK / NIE)*
Zachodniopomorskie Stowarzyszenie Rozwoju Gospodarczego – SCP
ul. Kolumba 86, 70-035 Szczecin, tel/fax: 91-489-22-79,
www.zsrg.szczecin.pl, e-mail: [email protected]
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Prosimy o wpisanie odpowiedzi:
Zawód wyuczony
1.
oraz
ostatnio wykonywany zawód:
Wymień posiadane
udokumentowane
2.
kwalifikacje zawodowe oraz
doświadczenie zawodowe
MOTYWACJA do uzyskania Certyfikatu ECDL
3.
Czy przystąpię do egzaminu
końcowego ECDL?
4.
Jak ocenia Pan/Pani swoją
gotowość do zdania egzaminu
ECDL? **
5.
6.
UWAGA:
Brak zobowiązania przystąpienia do
egzaminu końcowego ECDL, jest
jednoznaczne z wykluczeniem
udziału w projekcie na etapie
rekrutacji.
(TAK /NIE)*
nisko
średnio
wysoko
Opisz w skrócie swoją sytuację
zawodową (czy kurs
komputerowy będzie przydatny
w pracy, co skłoniło Pana/Panią
do udziału w kursie
komputerowym)?
(max. 5 zdań)
Proszę uzasadnić, umotywować
w jakim celu jest Pan/Pani
zainteresowana odbyciem kursu
komputerowego i zdaniem
egzaminu ECDL?
(max. 10 zdań)
Oświadczam, że:
 Zgłaszam się do udziału w Projekcie: „Języki i komputery szansą dla mojej zawodowej kariery”,
Nr: WND-POKL.09.06.02-32-078/12
 Zapoznałam/-em się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w w/w Projekcie i go akceptuję oraz
wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim.
 Zostałam poinformowana/-y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
 Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem
 (np. listy obecności, ankiety oceny szkolenia itp.).

Zobowiązuję się do przystąpienia do egzaminu oraz zdania egzaminu ECDL
 Zobowiązuję się do rozwiązywania zadań domowych i testów udostępnianych na stronie:
www.zsrg.szczecin.pl

Zostałem poinformowany o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego jaką ponoszę w
Zachodniopomorskie Stowarzyszenie Rozwoju Gospodarczego – SCP
ul. Kolumba 86, 70-035 Szczecin, tel/fax: 91-489-22-79,
www.zsrg.szczecin.pl, e-mail: [email protected]
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
przypadku podania nieprawdziwych danych lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń lub zatajenia prawdy
 Wszystkie podane powyżej dane, dotyczące spełnienia wymogów formalnych w projekcie m.in.
zamieszkanie, wykształcenie, wiek są zgodne z prawdą!
Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych:
- Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym
formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.
926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu.
- Oświadczam, że zostałem/am poinformowana/-y, iż podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich
podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
- Oświadczam, że zostałem/am poinformowana/-y, że dane zawarte w formularzu wprowadzane są do Podsystemu
Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS), którego celem jest gromadzenie informacji na temat
osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS), oraz określenie
efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych.
Do formularza należy dołączyć następujące dokumenty:
1. Ksero dowodu osobistego potwierdzone za zgodność z oryginałem
- wraz z adnotacją: „Wyrażam zgodę na ksero dowodu osobistego”
2. Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
3. Orzeczenie o niepełnosprawności (dotyczy - w przypadku osób niepełnosprawnych)
„Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą”
……………..…………………………
……………………………………..
(Miejsce i data)
(Czytelny podpis)
Zachodniopomorskie Stowarzyszenie Rozwoju Gospodarczego – SCP
ul. Kolumba 86, 70-035 Szczecin, tel/fax: 91-489-22-79,
www.zsrg.szczecin.pl, e-mail: [email protected]