Oświadczenie opiekuna grupy

OŚWIADCZENIE OPIEKUNA GRUPY
KORZYSTAJĄCEJ Z JUMP SZCZECIN PARK TRAMPOLIN
..........................................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA GRUPY
..........................................................................................................
DATA URODZENIA
1. Oświadczam, że jestem opiekunem grupy
............................................................................................................
i ponoszę odpowiedzialność za jej członków znajdujących się pod moją opieką.
2. Zobowiązuję się do opieki i nadzoru nad wymienionymi poniżej członkami grupy przez
cały ich pobyt w Jump Szczecin.
3. Zobowiązuje się zapoznać członków grupy z regulaminem obowiązującym na terenie
Jump Szczecin oraz pilnować, aby był przez nich przestrzegany.
4. Oświadczam, iż stan zdrowia pozostających pod moją opieką członków grupy pozwala
na korzystanie z Jump Szczecin.
5. Jako załącznik do niniejszego oświadczenia podaję listę osób którymi się opiekuję.
....................................................
Czytelny podpis opiekuna grupy
Strona1z2
Lista osób w grupie:
Lp.
Imię i nazwisko członka grupy
Data urodzenia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Administratorem danych osobowych jest Jump Szczecin Bartłomiej Kasprzak z siedzibą w Szczecinie przy ulicy
Mieszka I 80. Dane osobowe wykorzystywane będą wyłącznie do realizacji umowy. Każdej osobie przysługuje prawo
wglądu do treści danych osobowych i ich poprawienia. Podstawę do przetwarzania danych osobowych, koniecznych
do realizacji umowy, stanowi art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Strona2z2