Jednorazowe oświadczenie opiekuna
advertisement
JEDNORAZOWE OŚWIADCZENIE OPIEKUNA OSÓB NIEPEŁNOLETNICH NA KORZYSTANIE Z PARKU TRAMPOLIN JUMP SZCZECIN .......................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA GRUPY .......................................................................................................... DATA URODZENIA OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż zostałem upoważniony przez rodzica/opiekuna prawnego następujących osób niepełnoletnich: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. (IMIONA I NAZWISKA DZIECI ORAZ NUMER TELEFONU RODZICÓW) do sprawowania opieki nad nimi podczas pobytu i korzystania z Jump Szczecin. Niniejszym zobowiązuję się do opieki, obserwacji i nadzoru nad wymienionymi powyżej dziećmi, przez cały czas przebywania ich na terenie Jump Szczecin. Zobowiązuje się zapoznać dzieci znajdujące się pod moją opieką z regulaminami obowiązującymi na terenie Jump Szczecin oraz pilnować, aby były przez nich przestrzegane. Oświadczam iż: 1. w/w dzieci nie mają żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do korzystania z Jump Szczecin 2. zapoznałam/­em się i akceptuję treść regulaminu obowiązującego w Jump Szczecin, który to regulaminy jest znany również dziecku. Niniejsza zgoda jest składana na czas jednorazowego wejścia. .................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA Administratorem danych osobowych jest Jump Szczecin Bartłomiej Kasprzak z siedzibą w Szczecinie przy ulicy Mieszka I 80. Dane osobowe wykorzystywane będą wyłącznie do realizacji umowy. Każdej osobie przysługuje prawo wglądu do treści danych osobowych i ich poprawienia. Podstawę do przetwarzania danych osobowych, koniecznych do realizacji umowy, stanowi art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
