IIIWL Patologia płuc
advertisement
PATOLOGIA PŁUC • Wady rozwojowe: • 1. brak płuc, jednego płuca, płata • 2. hipoplazja w 10% sekcji noworodków; wtórna do wrodzonych wad naczyń płucnych, skąpowodzia, przepukliny przeponowej, choroby torbielowatej nerek, agenezji nerek, anencefalii • 3. atrezja, zwężenie tchawicy, oskrzeli, przetoki • 4. wady naczyniowe • 5. wrodzona rozedma (rozdęcie) płatowa – lewy górny płat w 50%, M>K; częściowe zwężenie oskrzela przez ucisk lub czop śluzowy; defekty chrząstki oskrzelowej • 6. torbiele foregut: oskrzelopochodne, przełykowe, jelitowe • 7. sekwestracja płucna (2/3 po stronie lewej) • - extralobaris – do 6. miesiąca życia, 3-4x częściej M, +inne wady rozwojowe; sekwestr w 85% w klatce piersiowej (nad przeponą, w worku osierdziowym, śródpiersiu) • - intralobaris – dorośli, M 1,5x częściej, nawracające zapalenia płuc lub rozstrzenie oskrzelowe • 8. wrodzona malformacja dróg oddechowych: • typ 0 – 1-3%, płuca lite, inne wady, złe rokowanie • typ 1 – 60-70%, duże torbiele, dobre rokowanie, rzadko rozwój raka • typ 2 – 10-15%, małe torbiele, inne wady, złe rokowanie • typ 3 – 5%, płuca lite, złe rokowanie • typ 4 – 15%, duże torbiele, dobre rokowanie Niedodma (atelectasis): - noworodków - nabyta 1. e resorptione - śluz, ciało obce, guzy 2. e compressione – hydrothorax, haemothorax, pneumothorax, peritonitis • 3. e contractione – synechiae pleurales • - przesunięcie śródpiersia • - zmiany odwracalne (z wyjątkiem 3) • • • • • • Obrzęk płuc: • - hemodynamiczny • - hipoalbuminemia, skurcz krtani, zamknięcie naczyń limfatycznych • - choroba wysokościowa • - neurogenny – uszkodzenie CSN • DAD/ARDS: • - zespół błon szklistych u dorosłych, (mokre) płuco wstrząsowe, niekardiogenny obrzęk płuc • - ciężka niewydolność oddechowa, sinica, ciężka hypoksemia oporna na leczenie tlenem, niewydolność wielonarządowa • Etiologia: powyżej 50% przypadków – posocznice, rozlane infekcje płuc (wirusy, Mykoplazmy, Pneumocystis, gruźlica prosowata) aspiracja treści żołądkowej, uraz (w tym czaszkowy) • Inne przyczyny: • - stłuczenie płuca, tonięcie, zatory tłuszczowe, oparzenia, napromienianie • - leczenie tlenem, gazy drażniące, parakwat • - przedawkowanie heroiny, metadonu, aspiryny, barbituranów • - liczne transfuzje, DIC • - ostre zapalenie trzustki • - mocznica • - reakcje z nadwrażliwości • Rozlane uszkodzenie ściany pęcherzyków płucnych (częściej śródbłonków, rzadziej pneumocytów), zwiększona przepuszczalność, spadek wymiany gazowej, niedobór surfaktantu • Faza ostra/wysiękowa: • - 1. tydzień; płuca ciężkie, bezpowietrzne, niedodma, martwica pneumocytów i komórek śródbłonka kapilar, zastój w kapilarach, zakrzepy, obrzęk śródmiąższowy, wysięk w pęcherzykach tworzy błony szkliste (od 2. dnia, szczyt w 45.), skąpy naciek zapalny • Faza proliferacyjna (organizacja): • - drugi tydzień; proliferacja pneumocytów II rzędu i komórek zrębu, metaplazja płaskonabłonkowa; fagocytoza błon szklistych lub organizacja, proliferacja mio- i fibroblastów, włóknienie sródmiąższowe; zmiany naczyniowe (organizacja zakrzepów, remodelowanie intimy) • Faza włóknista: • - „end-stage honeycomb lung” • Rokowanie: • - śmiertelność 35 - 50%; przy aspiracji kwasu żołądkowego do 94% • Ostre zapalenie śródmiąższowe płuc /AIP/ zespół HammanaRicha: • - idiopatyczne ARDS o nieznanej etiologii • - patogeneza? • - nagły początek, duszność i gorączka 1-2 dni, jak grypa; średni wiek 28 lat, śmiertelność 70% • - nie pozostawia włóknienia miąższu Choroby obstrukcyjne vs restrykcyjne płuc • 1. Obstrukcyjne = choroby dróg oddechowych • opory w przepływie powietrza wskutek zwężenia dróg oddechowych (od tchawicy do oskrzelików oddechowych) • 2. Restrykcyjne • - choroby miąższu płuc • - choroby nerwowo-mięśniowe, znaczna otyłość, choroby opłucnej, wady klatki piersiowej • • • • • • Choroby obstrukcyjne: bronchitis chronica bronchiectases asthma bronchiale emphysema pulmonum bronchiolitis • Bronchitis chronica: • kaszel utrzymujący się przez 3 miesiące/rok w kolejnych 2 latach (po wykluczeniu innych przyczyn) • palenie tytoniu (czynne i bierne), marihuany, przemysłowe zanieczyszczenie powietrza • czopy śluzowe w oskrzelach, rozrost gruczołów śluzowych, poszerzenie przewodów, zwiększenie liczby komórek kubkowych w błonie śluzowej, metaplazja płaskonabłonkowa, rozrost komórek rezerwowych, naciek zapalny z limfocytów i plazmocytów +/- • Rozstrzenie oskrzeli (bronchiectases): • - trwałe poszerzenie oskrzeli i oskrzelików + destrukcja elementów sprężystych i mięśniowych wynikająca (skojarzona) z zapaleń z martwicą • Etiologia: • - wrodzone (mukowiscydoza, śródpłatowa sekwestracja, niedobory immunologiczne, pierwotna dyskinezja rzęsek AR i zespół Kartagenera) • - pozapalne (gruźlica, gronkowce, Pseudomonas, wirusy, grzyby) • - zamknięcie oskrzeli (nowotwory, ciała obce, śluz) • - RA, SLE, IBD, po przeszczepach • Lokalizacja: pozapalne - dolne płaty, mukowiscydoza i dyskinezja rzęsek- uogólnione (głównie górne płaty), alergiczna aspergilloza – oskrzela wnękowe • Morfologia: • - cylindryczne, wrzecionowate, workowate • - zapalenie, metaplazja płaskonabłonkowa, ropnie płuca, włóknienie • Objawy: • - kaszel, obfita wydzielina, duszność, krwioplucie, gorączka • Powikłania: • - cor pulmonale, ropnie mózgu, amyloidoza • Rozedma płuc (emphysema pulmonum): • nieodwracalne powiększenie przestrzeni powietrznych dystalnie do oskrzelika końcowego, połączone z destrukcją ich ścian, bez wyraźnego włóknienia • destrukcyjny efekt działania proteaz przy niskiej aktywności antyproteaz • 1. centroacinarna – zajęte oskrzeliki oddechowe; górne płaty, szczyty płuc; duże ilości czarnego pyłu; zapalenie wokół oskrzeli i oskrzelików; palenie tytoniu; bronchitis chronica • 2. panacinarna – dolne obszary płuc, przednie brzegi; niedobór α-1-AT • 3. dystalna (paraseptalna) – podopłucnowo, wzdłuż przegród, przy obszarach włóknienia i niedodmy; górne części płuc; emphysema bullosum; spontaniczna odma opłucnowa • 4. nieregularna – najczęstsza, klinicznie bez znaczenia • • • • Inne postaci rozedmy (rozdęcie): - wyrównawcza - obstrukcyjna – np. wrodzona płatowa - śródmiąższowa • Choroby restrykcyjne, przewlekłe rozlane śródmiąższowe: • - naciek zapalny i włóknienie zrębu płuca, głównie przegród pęcherzykowych • - w rtg obustronne zmiany naciekowe w postaci małych guzków, pasm, objaw „mlecznej szyby” • - nadciśnienie płucne, cor pulmonale • - stadium końcowe – płuco typu „plaster miodu” Kategorie chorób śródmiąższowych • 1. Włókniejące: • - idiopatyczne włóknienie płuc (usual interstitial pneumonia, UIP) • - niespecyficzne zapalenie śródmiąższowe, NSIP • - kryptogenne zapalenie płuc, COP • - pylice płuc • - reakcje polekowe • - reakcje po napromienianiu Śródmiąższowe idiopatyczne zapalenia płuc • UIP – idiopatyczne włóknienie płuc / zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc (47-64%) • - M>K, 40-60 lat, często współistnieją kolagenozy (RA, twardzina) • - narastająca duszność, suchy kaszel, chudnięcie • - palenie tytoniu? • - w 60% zgon w ciągu 4-5 lat • - powtarzające się cykle ostrego uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych (?wirusy, leki, czynniki środowiskowe, sok żołądkowy?) i gojenia (ogniska fibroblastyczne) • Morfologia: • - zmiany rozsiane przedzielone prawidłowym miąższem • - lokalizacja głównie w dolnych płatach, podopłucnowo, wzdłuż przegród, okołooskrzelikowa • - różny stopień włóknienia i nacieków zapalnych w tym samym wycinku • - ogniska fibroblastyczne, rozległe włóknienie, przebudowa typu „plastra miodu” • - skupienia limfocytów, proliferacja mięśni gładkich, pogrubienie ścian naczyń, rozrost pneumocytów II-rzędu • - zapalenie i włóknienie opłucnej o umiarkowanym nasileniu • UIP – ogniska fibroblastyczne • Agregaty mio- i fibroblastów o wysokim potencjale proliferacyjnym i syntetyzującym ECM • Ich liczba koreluje z nasileniem choroby i rokowaniem • Pojawiają się w obszarach uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych • TGF-β1 ➙nabłonek pęcherzyków płucnych➙ ➙EMT➙ ➙ogniska fibroblastyczne • NSIP – niespecyficzne zapalenie śródmiąższowe płuc • - związek z kolagenozami (RA, SLE, twardzina, zespół Sjögrena, polymyositis), postać alergicznego zapalenia płuc (np. alergeny ptasie, leki) • - wiek średni, lepsze rokowanie niż UIP (zgony w 11%) • - typ komórkowy (młodszy wiek) i włókniejący (gorsze rokowanie) • - umiarkowane nacieki śródmiąższowe z limfocytów, ogniskowe lub rozlane, proliferacja pneumocytów II-rzędu • - włóknienie śródmiąższowe rozlane lub ogniskowe, brak ognisk fibroblastycznych, obraz czasowo jednorodny • COP – kryptogenne zapalenie płuc (BOOP) • - ?zakażenie bakteryjne, wirusowe, grzybicze, leki? • - M=K, 5-6. dekada, częściej niepalący; kaszel, duszność, gorączka przez 2-3 miesiące, na ogół po przebytej infekcji • - w świetle pęcherzyków, przewodzików pęcherzykowych, oskrzelików polipowate twory z luźnej tkanki łącznej (ciałka Massona) • - wszystkie zmiany na tym samym etapie rozwoju, brak włóknienie śródmiąższowego • - spontaniczna regresja lub leczenie sterydami • - podobny obraz w pozapalnym włóknieniu Pylice płuc: - ilość pyłu - wielkość, kształt cząsteczek (1-5 μm) - rozpuszczalność i reaktywność fizyko-chemiczna cząsteczek (małe cząsteczki= ostre uszkodzenie, większe=włóknienie) • - dodatkowe czynniki (tytoń) • - zespół Caplana – pylica płuc + reumatoidalne zapalenie stawów • • • • • Pylica węglowa • - bezobjawowa • - prosta (plamy węglowe i guzki, górne płaty, rozedma centroacinarna) • - w <10% powikłana (PMF = postępujące masywne włóknienie); rozedma płuc, bronchitis chronica • Pylica krzemowa (formy krystaliczne, kwarc) • - aktywacja makrofagów, mediatory (IL-1, TNF, fibronektyna, ROS, fibrogenne cytokiny) • - guzki krzemicze w górnych częściach płuc, blizny, jamy, wapnienie węzłów chłonnych („skorupka jajka”) • - PMF • - gruźlica (silico-tuberculosis) • - rak płuca? • Choroby związane z narażeniem na azbest: • - ogniskowe włóknienie opłucnej (rzadko rozlane) – przednia i tylno-boczna opłucna ścienna oraz kopuły przepony • - wysięki opłucnowe • - włóknienie miąższu (azbestoza- włóknienie jak w UIP, dolne płaty i podopłucnowo; włóknienie zaczyna się wokół oskrzelików oddechowych i przewodzików pęcherzykowych; ciałka azbestowe; zwężenie naczyń; cor pulmonale) • - rak oskrzela, rak krtani, rak nerki, międzybłoniaki • • • • • • • • 2. Ziarniniakowe: - sarkoidoza - pneumonitis z nadwrażliwości 3. Eozynofilowe 4. Związane z paleniem tytoniu: - pneumonia desquamativa, DIP 5. Inne: - pęcherzykowa proteinoza płucna, PAP • Pneumonitis z nadwrażliwości (extrinsic allergic alveolitis) • - mediowana immunologicznie odpowiedź miąższu płuca (pęcherzyki) na zewnętrzny antygen • - zarodniki termofilnych bakterii, grzyby, białka zwierzęce, produkty bakteryjne • - „płuco farmera”, „płuco hodowcy gołębi” • - pogrubienie ścian pęcherzyków, nacieki z limfocytów, ziarniniaki (mniejsze niż w sarkoidozie, ciałka Schaumanna, komórki olbrzymie, nie ma zajęcia węzłów chłonnych), śródmiąższowe i śródpęcherzykowe włóknienie, bronchiolitis obliterans, makrofagi z lipidami w cytoplazmie - górne płaty (w ostrych przypadkach dolne), zmiany ogniskowe, o nieregularnym rozmieszczeniu - pojedyncza ekspozycja – ewolucja ziarniniaków w 6 mies. - ponowna ekspozycja – postępujące włóknienie, a w ciężkich przypadkach „plaster miodu” • Eozynofilia płucna (zespół PIE): • zmiany radiologiczne w płucach (zacienienia) + obwodowa eozynofilia • Etiologia: • 1. kryptogenna • 2. alergiczna (grzyby, pasożyty, leki – aspiryna, sulfonamidy, penicylina, ibuprofen i in.) • 3. zespoły hipereozynofilowe (choroby limfoproliferacyjne) • Przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc: • 5.dekada, 2x częściej K, choroby atopowe • narastająca duszność, kaszel, gorączka, chudnięcie, eozynofilia we krwi i plwocinie, w rtg obustronne obwodowe i szczytowe zacienienia • nacieki z eozynofili w zrębie, w pęcherzykach eozynofile i liczne makrofagi, „ropnie” eozynofilowe, czasem ziarniniaki jak w sarkoidozie; nie ma zajęcia naczyń • leczenie sterydami; wyleczenie lub organizujące się zapalenie płuc • Ostre eozynofilowe zapalenie płuc: • nagły początek, gorączka, bóle mięśni, ból opłucnowy, hipoksemia • różny wiek, M=K, astma rzadko, w rtg rozlane obustronne zacienienia i wysięk opłucnowy, liczne eozynofile w BAL • morfologicznie jak DAD w fazie wysiękowej lub organizującej się + rozlane nacieki z eozynofili w zrębie • etiologia? • Ziarniniakowatość bronchocentryczna: • u astmatyków jako wyraz nadwrażliwości na wdychany antygen, u pozostałych – odpowiedź ziarniniakowa na infekcję dróg oddechowych • alergiczna aspergilloza oskrzelowo-płucna, bąblowiec, mykobakterie, histoplazma, mukor • leczenie sterydami, rokowanie dobre • Zespół Churga-Strauss: • allergic angiitis and granulomatosis • Złuszczające zapalenie śródmiąższowe płuc (DIP): • - palacze papierosów w 90%, zanieczyszczenie powietrza, leki, choroby naczyniowe o podłożu immunologicznym • - 42 lata; duszność kaszel, w rtg objaw „mlecznej szyby” w dolnych polach płuc • - leczenie kortykosterydami, nawroty • - śmiertelność 25%, przeżycie około 12 lat • - zmiany rozlane, jednorodne czasowo • - liczne makrofagi w świetle pęcherzyków (też wielojądrowe), w cytoplazmie brunatny barwnik • - włóknienie zrębu, minimalne zapalenie • - ?wstępna faza UIP? • PAP- pęcherzykowa (lipo)proteinoza płucna • - nagromadzenie surfaktantu w świetle pęcherzyków i oskrzelików • - 4xczęściej M, 30-50 lat, palenie tytoniu; powoli narastająca duszność, kaszel, obfita wydzielina; w rtg zacienienia przywnękowe • 1. nabyta - 90%, autoimmunizacyjna (Ab przeciwko GM-CSF) • 2. wrodzona – zgon w 3-6 miesiącu życia • 3. wtórna – ostra krzemica, niedobory immunologiczne, nowotwory, zaburzenia hematologiczne ZAPALENIA PŁUC Zapalenia ostre: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae (zaostrzenia COPD) Staphylococcus aureus (powikłanie infekcji wirusowych; ropnie płuca, ropniak opłucnej; narkomani) • Klebsiella pneumoniae (chorzy wyniszczeni, alkoholicy) • Psuedomonas aeruginosa (mukowiscydoza) • Legionella pneumophila (chorzy po przeszczepach; zapalenie odoskrzelowe lub płatowe) • • • • • Fazy zapalenia płatowego • • • • • Powikłania zapalenia płuc: - ropień płuca - pleuritis, empyema pleurae - organizacja, włóknienie pozapalne - szerzenie się zapalenia (zastawki serca, worek osierdziowy, mózg, nerki, stawy) • Zapalenia atypowe: • - wirusy, Mycoplasma pneumoniae • - naciek zapalny w przegrodach międzypęcherzykowych z komórek jednojądrzastych, w postaciach ostrych też neutrofile • - przegrody poszerzone, obrzękłe • - może być wysięk w pęcherzykach, błony szkliste • - nadkażenie bakteryjne • • • • • • • • • • • Zakażenia szpitalne: - Pseudomonas, Enterobacteriaceae, S. aureus Pneumonia e aspiratione: - zapalenie bakteryjno-chemiczne - przebieg gwałtowny, złe rokowanie Ropień płuca: - aspiracja zainfekowanej treści - pozapalny (S. aureus, Klebsiella pn., pneumokoki typ 3.) - zakażone zatory - nowotwory - różne (uraz, przejście z sąsiedztwa, rozsiew hematogenny) NOWOTWORY PŁUC • Nowotwory neuroendokrynne: • - tumorlets – ogniska hiperplazji komórek NE w obszarach przewlekłego zapalenia i włóknienia • - rozlana idiopatyczna hiperplazja komórek NE • - karcinoidy • - carcinoma neuroendocrinale microcellulare • - carcinoma neuroendocrinale macrocellulare • Karcinoidy: • - M=K, różny wiek, bez związku z paleniem tytoniu • - karcinoidy typowe – brak mutacji p53 oraz nieprawidłowości BCL2 i BAX • - karcinoidy atypowe – mutacje p53 w 20-40%, 10%-20% BCL2 i BAX; LOH 3p, 13q14 (RB1), 9p, and 5q22 • - duże oskrzela, średnica 3-4 cm • - objawy związane ze wzrostem do światła oskrzela, też kaszel, krwioplucie, zespół rakowiaka (rzadko) • - przerzuty do węzłów chłonnych w k. atypowych • - 87% 10-letnich przeżyć w karcinoidach typowych, 35% w atypowych • Nowotwory z gruczołów oskrzelowych (carcinoma adenoides cysticum, carcinoma mucoepidermale) • Chondroid hamartoma, inflammatory myofibroblastic tumor, przerzuty • Guzy śródpiersia: • - górne- chłoniaki, grasiczaki, guzy tarczycy, przerzuty, guzy przytarczyc • - przednie- grasiczaki, potworniaki, chłoniaki, guzy tarczycy i przytarczyc • - tylne- nowotwory nerwowe, chłoniaki • - środkowe- torbiele bronchogenne, osierdziowe, chłoniaki PATOLOGIA OPŁUCNEJ • Pleuritis, hydrothorax, haemothorax, chylothorax • Pneumothorax (rozedma, astma, gruźlica, uraz; odma samoistna) • Nowotwory: • - przerzuty (częstsze) • - pierwotne (solitary fibrous tumor, mesothelioma malignum)
