Zapalenia płuc

Zapalenia płuc
Henryk Mazurek
ZAGADNIENIA OGÓLNE
DEFINICJA I KLASYFIKACJA
Zapalenie płuc to ostra choroba infekcyjna, w której stan zapalny obejmuje miąższ płuc
(pęcherzyki i/lub przestrzeń śródmiąższową płuc). Wywołują je wirusy, bakterie, rzadko
grzyby lub pasożyty. Podstawowymi objawami są:
•przyspieszony oddech
•wciąganie międzyżebrzy (utrudnione oddychanie lub duszność)
•podwyższona temperatura ciała
•kaszel
•niekiedy ból w klatce piersiowej.
Jeśli nie występują pierwsze 3 objawy, rozpoznanie zapalenia płuc jest mało prawdopodobne. Radiologicznym wykładnikiem zajęcia miąższu płuc jest pojawienie się nowego
zacienienia na zdjęciu klatki piersiowej, ale badanie to powinno być wykonywane tylko
w przypadkach istotnych wątpliwości lub podejrzenia powikłań.
WHO na potrzeby krajów rozwijających się definiuje zapalenie płuc u dziecka jako
ostrą chorobę przebiegającą z kaszlem lub utrudnieniem oddychania (zaciąganiem ścian
klatki piersiowej) i przyspieszeniem oddechu. Kryteria WHO opracowano, aby w rejonach,
gdzie nie ma dostępu do badań radiologicznych, ułatwić pracownikom paramedycznym
podjęcie decyzji o zastosowaniu antybiotyku lub skierowaniu do szpitala. Zastosowanie
antybiotyku na podstawie kryteriów WHO zmniejszyło umieralność o 24% w krajach rozwijających się. Kryteria te cechuje wysoka czułość, ale niska swoistość, co prowadzi do
nadrozpoznawania zapalenia płuc u dzieci, które mają zapalenie oskrzeli lub oskrzelików
o etiologii wirusowej. Wykazano, że ponad 80% dzieci spełniających kryteria WHO zapalenia płuc nie ma typowych dla tej jednostki chorobowej zmian radiologicznych.
KLASYFIKACJA
Podziału zapaleń płuc można dokonywać na podstawie różnych kryteriów.
▯▯ Klasyfikacja wg kryterium miejsca i okoliczności
Jest to najczęściej stosowana klasyfikacja, która wykazuje związek z czynnikami przyczynowymi i ułatwia dobór terapii.
W tej klasyfikacji wyróżniono:
•pozaszpitalne zapalenia płuc (tzw. domowe) – rozpoznaje się, jeśli objawy zapalenia
płuc wystąpią u dziecka uprzednio zdrowego, które przebywało w domu lub u którego
zapalenie płuc rozwinęło się do 48 godzin od początku hospitalizacji (infekcja została
nabyta poza szpitalem)
www.podyplomie.pl/
131
Zakażenia układu oddechowego u dzieci
•szpitalne zapalenia płuc – dotyczą chorych, u których stan zapalny miąższu płuc rozwinął się po czasie hospitalizacji trwającym ponad 48 godzin (po wykluczeniu rozwoju
choroby w okresie od początku pobytu dziecka w szpitalu) lub do 72 godzin od wypisania ze szpitala; dotyczy chorych niezaintubowanych w chwili przyjęcia
•zapalenia płuc powstałe w związku z kontaktami ze służbą zdrowia (healthcare associated pneumonia) – to nowa kategoria, wyróżniana głównie u dorosłych; dotyczy
pacjentów, którzy:
–– byli hospitalizowani przez co najmniej 2 dni w ciągu 90 dni przed wystąpieniem
zapalenia płuc lub
–– pozostają w zakładzie opieki długoterminowej lub
–– przeszli hemodializę albo dożylną chemioterapię, albo dożylną antybiotykoterapię
w ciągu ostatnich 30 dni
•zachłystowe zapalenia płuc (niekiedy wyodrębniane w tej klasyfikacji).
Szacuje się, że u dorosłych zapalenia płuc powstałe w związku z kontaktami ze służbą
zdrowia stanowią kilkanaście procent hospitalizacji z powodu zapalenia płuc. W tej kategorii
częściej niż w przypadku pozaszpitalnych zapaleń płuc znajdują się pacjenci z chorobami
przewlekłymi, a zakażenia częściej są wywołane przez drobnoustroje antybiotykooporne.
▯▯ Klasyfikacja wg kryterium anatomiczno-radiologicznego
To kryterium oparto na obrazie RTG w projekcji tylno-przedniej. Jest ono arbitralne, ponieważ w zapaleniu płuc zawsze występują (choć w różnych proporcjach) komponenty
wysięku w pęcherzykach, obrzęku śródmiąższowego i zajęcia dróg oddechowych. Tradycyjnie wyróżnia się:
•płatowe zapalenie płuc (ryc. 1) – wynikające z masywności zakażenia, kiedy w następstwie aspiracji skolonizowanej wydzieliny z górnych dróg oddechowych duża ilość
bakterii trafia do określonego obszaru pęcherzykowego; radiologicznie stwierdza się
jednolite, rozległe zagęszczenia miąższowe w granicach anatomicznych płata lub segmentu, zwykle jednostronnie. Najczęściej zajęty jest płat środkowy lub dolny prawy,
ewentualnie lewy. Możliwe jest zajęcie więcej niż jednego płata. Zdarzają się zacienienia okrągłe, wymagające różnicowania z guzem. Często widoczny jest bronchogram
powietrzny, a u części pacjentów wysięk w opłucnej. Przyczyną płatowych zapaleń płuc
jest głównie Streptococcus pneumoniae (ponad 80% przypadków). Płatowe zapalenie płuc jest obecnie dość rzadkie (ok. 18% potwierdzonych radiologicznie zapaleń
płuc), co prawdopodobnie wiąże się z wczesnym zastosowaniem antybiotyku, przed
rozwinięciem się pełnego zespołu (szczególnie litego nacieku). Wymaga kontrolnego
zdjęcia radiologicznego, zwykle po 4-12 tyg. Występuje głównie u starszych dzieci
i nastolatków
•odoskrzelowe zapalenia płuc (ryc. 2) – będące następstwem przejścia procesu zapalnego przez ciągłość z zakażonej błony śluzowej oskrzeli i oskrzelików na miąższ
płuca; stan zapalny rozwija się z powodu niemożności wyeliminowania patogenu
z dolnych dróg oddechowych wskutek uszkodzenia aparatu rzęskowego (zwykle po
poprzedzającej infekcji wirusowej), co prowadzi do namnażania bakterii, a następnie
132
www.podyplomie.pl/
Zapalenia płuc
Rycina 1. Płatowe zapalenie płuc u 13-letniej dziewczynki; jednolite
zacienienie płata środkowego i dolnego prawego
wnikania porami Kohna do pęcherzyków. Rozsiane, często obustronne zagęszczenia
o różnych rozmiarach (drobnoplamiste lub średnioplamiste) są niejednolicie wysycone i słabo odgraniczone. Odoskrzelowe zapalenie płuc powodują różne czynniki
(w tym pneumokoki), u starszych dzieci głównie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila, rzadko gronkowce lub bakterie Gram(–). Choroba występuje głównie u niemowląt i małych dzieci
•śródmiąższowe zapalenia płuc (pneumonitis) (ryc. 3) – zmianom śródmiąższowym
może towarzyszyć wysięk (głównie w zapaleniach płuc o etiologii mykoplazmatycznej;
nierzadko w szczelinie międzypłatowej); początek jest często stopniowy, kaszel suchy,
a gorączka jest objawem niestałym. Objawy osłuchowe w postaci trzeszczeń są skąpe,
może towarzyszyć im świszczący oddech. Występują w każdym wieku. U małych dzieci
dominuje etiologia wirusowa, u dzieci w wieku szkolnym – atypowa.
www.podyplomie.pl/
133
Zakażenia układu oddechowego u dzieci
▯▯ Klasyfikacja wg kryterium przyczynowego
Zależnie od czynnika przyczynowego wyróżnia się zapalenia płuc:
•bakteryjne
•wirusowe
•grzybicze.
Taki podział jest mało użyteczny w praktyce, gdyż mimo cech klinicznych przemawiających czasami za określonym czynnikiem przyczynowym (np. gorączka trwająca ponad 72
godziny lub wysięk wskazują głównie na etiologię bakteryjną) rzadko możliwe jest pewne
określenie czynnika etiologicznego zapalenia płuc przy rozpoczynaniu leczenia (tab. 1-3).
Uproszczoną klasyfikacją etiologiczną zapaleń bakteryjnych jest dalszy podział na zapalenia płuc:
•typowe
•atypowe.
Rycina 2. Odoskrzelowe zapalenie płuc u 11-letniej dziewczynki: zagęszczenia
drobno- i średnioplamiste w rzucie płata środkowego; a) zdjęcie tylno-przednie;
b) obraz tomograficzny (HRCT )
a
134
www.podyplomie.pl/