Leczenie zaka*e* uk*adu oddechowego u dzieci

Zapalenia płuc u dzieci
Marek Kulus, Katarzyna Krenke,
Joanna Lange
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku
Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Etiologia
Czynniki etiologiczne pozaszpitalnych
zapaleń płuc u dzieci
LATA 70-TE (PROF.
GÓRNICKI) :
 najczęściej Staphylococcus
aureus;
 rzadko i łagodny przebieg
Streptococcus pneumoniae;
 bardzo rzadko zakażenia
atypowe (czynnik Eaton);
 OBECNIE :
 najczęściej Streptococcus
pneumoniae;
 etiologia zależy od wieku
dziecka;
 rzadko Staphylococcus
aureus;
 znaczący udział zakażeń
atypowych
Thorax, 2002; 57(suppl.1):i1
BTS - Rozpoznawanie i leczenie pozaszpitalnego
zapalenia płuc u dzieci. (Thorax 2002)


Zakażenie mieszane
8-40%
Izolowane zakażenie
wirusowe 14-35%
Nieznany czynnik
etiologiczny 20-60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Wirusy:
nieznane

60%
wirusy
Etiologia
mieszane

RSV, IV, PIV, Adenowirus, Grypa, hMPV, hCoV, hBoV
Etiologia bakteryjnych
niepowikłanych zapaleń płuc - CAP
PATOGEN
Str. Pneumoniae
< 3 mies.
< 5 lat
> 5 lat
++
++++
++++
H. Influenzae
+
+++
+
Str. A
-
+
+
St. aureus
++
+
+
Str. B + D
+++
-
-
Gramm (-)
+++
-
-
-
+
+++
M. pneumoniae
Rozpoznanie
Cechy zapalenia płuc u dzieci wg
WHO
Kryteria zapalenia płuc WHO
-Gorączka >38,5oC
-Tachypnoe
-Wciąganie między- i podżebrzy, uruchomienie
dodatkowych mięśni oddechowych
-Ruchy paradoksalne klatki piersiowej i brzucha
-Nie stwierdzanie obturacji
Ciężkie
-Zburzenia łaknienia i świadomości
-Tachypnoe -> bezdech
-Trudności w utrzymaniu prawidłowej SaO2
Tachypnoe:
>60/min
poniżej 2 mies.
>50/min
2-12 mies.
>40/min
1-5 lata
>30/min
> 5 lat
Kryteria WHO
a współczesne dane
 WHO - kryteria kliniczne – kraje rozwijające się
 Kaszel?
 Objawy osłuchowe?
 Kryteria radiologiczne?
 Definicja a epidemiologia w krajach
rozwijających się
 WHO - kryteria kliniczne – trudności w rozróżnieniu
pomiędzy ALRI a zap. płuc
 PAKISTAN – 14% potwierdzeń radiologicznych i <2% zmian
płatowych u dzieci <5 lat pomimo spełnienia kryteriów WHO
(Hazar i wsp. BMJ 2006)
Trudności
diagnostyczne
Jaki rodzaj zapalenia?
 wirusowe;
 bakteryjne „typowe”;
 bakteryjne „atypowe”;
 Czy są zatem jakieś cechy różnicujące te
„rodzaje” zapaleń płuc?
Kryteria BTS – zapalenie
wirusowe a bakteryjne
 dominuje u niemowląt i







małych dzieci
gorączka < 38,50C
częstość oddechów
prawidłowa lub zwiększona
świszczący oddech
znaczne wciąganie ścian
klatki piersiowej
cechy rozdęcia płuc
w zdjęciu klatki piersiowej –
rozdęcie płuc, w 25% odcinki
niedodmy
w ciężkich przypadkach
niedodma płatowa
 gorączka >38,50C
 częstość oddechów >




50/minutę
wciąganie ścian klatki
piersiowej
brak świszczącego oddechu
w zakażeniu pierwotnym
(wyjątek stanowi zakażenie
Mycoplasma pneumoniae)
współistnienie zakażenia
wirusowego
w zdjęciu klatki piersiowej –
naciek zapalny (częściej niż
niedodma)
Thorax, 2002; 57(suppl.1):i1
„Typowe” zapalenie płuc
segment 2 i 3
wywołane przez Streptococcus pneumoniae
„Typowe” zapalenie płuc
Staphylococcus
aureus
widoczne
pneumatocele
Zapalenie płuc o etiologii
Mycoplasma pneumoniae
210/12 -letnia dziewczynka
L – 17,7 x 103;
OB.-64 mm po 1 godz.;
CRP – 12,8 mg/dl
zmiany pęcherzykowe w segmencie podstawnym płuca lewego
rhinowirus – PCR;
Virkki et all, Thorax 2002; 57,438
ZALECENIA
Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
 NIE JEST ZALECANE GDY PRZEBIEG
ŁAGODNY (leczone ambulatoryjnie) (BTS)
 jest zalecane u dzieci:
 gorączkujących (szczególnie u dzieci < 5 r.ż. gdy ↑L i brak zmian ze strony
układu oddechowego);
 wymagających hospitalizacji;
 nie ma wskazań do rutynowego wykonywania
zdjęcia kontrolnego, gdy ustępują objawy kliniczne;
Zdjęcie przeglądowe klatki
piersiowej wg BTS 2011
 NIE zalecane rutynowo u dzieci z
podejrzeniem pozaszpitalnego zapalenia
płuc [A-]
 Dzieci z objawami zapalenia płuc, które
nie są przyjmowane do szpitala NIE
POWINNY go mieć [A-]
 BOCZNE – nie zalecane rutynowo [B-]
Rtg klatki piersiowej w ostrych
zakażeniach układu oddechowego
(Swingler & Zwarenstein Cochrane Data Sys Rev 2007)
 1 RCT, 522 dzieci [2m. – 5 lat] leczonych ambulatoryjnie
 Randomizacja – wykonanie lub nie Rtg
WYNIKI
 Nie stwierdzono różnic w:
 Stanu zdrowia w 7 dniu choroby
 Częstości hospitalizacji do 28 doby
 Ilości wizyt w szpitalu do 28 doby
 Nie było zgonów
WNIOSKI
 Rtg klatki piersiowej nie poprawia skuteczności postępowania w
ambulatoryjnym leczeniu dzieci z zakażeniami dolnych dróg
oddechowych
Nadal
Chorzy
4 dni
7 dni
14 dni
CRP w rozpoznawaniu zapaleń
płuc u dzieci - metaanaliza
 „The Utility of Serum C-Reactive Protein in
Differentiating Bacterial from Nonbacterial
Pneumonia in Children: A Meta-Analysis of 1230
Children” Flood RG, Badik J, Aronoff SC
Pediatr Infect Dis J. 2008;27:95-99
 WNIOSKI
 CRP > 40-60 mg/dL dobrze koreluje z
rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia płuc
„Wskaźniki stanu zapalnego” a
zapalenie płuc – BTS 2011
 Nie mają zastosowania w klinice w
różnicowaniu zakażeń wirusowych i
bakteryjnych i nie powinny być rutynowo
wykonywane [A-]
 CRP nie ma znaczenia dla postępowania i
nie powinno być wykonywane rutynowo
[A+]
Diagnostyka mikrobiologiczna
 WYMAZY Z GÓRNYCH DRÓG
ODDECHOWYCH NIE MAJĄ
ZNACZENIA DLA ZIDENTYFIKOWANIA
ETIOLOGII ZAPALENIA PŁUC
 Szybkie testy
 Antygeny w moczu
 S. pneumoniae – u dzieci często fałszywie
dodatnie – [nosicielstwo] (Navarro i wsp. J. Clin.
Microb. 2004)
Diagnostyka mikrobiologiczne –
BTS 2011
 Zawsze u dzieci z ciężkim zapaleniem płuc,
przyjmowanych do oddziałów intensywnej terapii,
lub z powikłaniami [C]
 Nie powinny być zlecane rutynowo w przypadkach łagodnych i
leczonych w domu [C]
 Diagnostyka mikrobiologiczna powinna zawierać:
 Posiewy krwi [C]
 Wydzielina z nosogardła i/lub wymazy z nosa na badania wirusologiczne PCR i/lub
immunofluorescencji [C]
 Badania serologiczne w fasie ostrej i rekonwalescencji - wirusy, Mycoplasma and
Chlamydia. [B+]
 Płyn z opłucnej – badanie mikroskopowe, posiew, antygeny pneumokoków i/lub
PCR [C]
 Antygeny pneumokoków w moczu nie powinny być wykonywane u małych dzieci [C]
Real-time PCR - użyteczność
 Badanie wieloośrodkowe (94)
wykazało, że użycie PCR
zmniejsza zużycie
antybiotyków (P<0.001).
 W badaniu prospektywnym
włączono 38 dzieci
 19 (50%) - DIF dodatnie
(bezpośrednia IF)
 Z 19 DIF (-) 12 (63%) było
leczonych antybiotykami przed
testem PCR


U 9 z 12 PCR (+) - NIE ZMIENIŁO TO
ZUŻYCIA ANTYBIOTYKÓW
U 7 DIF (-) PCR (+) – I TAK NIE DOSTAWAŁO
A/B
WNIOSEK:
 Wprowadzenie PCR
nie spowodowało
zmian w leczeniu
Kiedy HOSPITALIZACJA?
Wskazania do przyjęcia do szpitala
 Saturacja <92%





RR > 70 u niemowląt i >50 u starszych
Trudności w oddychaniu
Bezdechy, postękiwanie
zaburzenia łaknienia lub odwodnienie
Rodzice nie będący w stanie prowadzić właściwą
opiekę i obserwację
 Niemowlęta w 1 kwartale życia
Wskazania do antybiotyku parenteralnie
 Zaburzenia upośledzające wchłanianie doustne
antybiotyku (wymioty)
 Stan ogólny
BTS 2011
LECZENIE
 Zapobieganie odwodnieniu i leczenie
p/gorączkowe w domu [D]
 Tlenoterapia gdy saturacja <92% - kaniule donosowe,
maska, budka, namiot tlenowy (cel sO2>92%) [B]
 Unikanie sondy żołądkowej (utrudnia wentylację). [D]
 Jeżeli płyny dożylne – co najmniej 1x dz kontrola Na, K,
mocznika i kreatyniny [C]
 Fizjoterapia klatki piersiowej nie jest zalecana [A-]
Antybiotykoterapia
BTS 2011
 Dzieci < 2 lat, z łagodnymi objawami zakażenia dolnych
dróg oddechowych nie powinny być leczone
antybiotykami ALE wymagają ponownej oceny jeśli
objawy się utrzymują. Szczepienie przeciw
pneumokokom daje większą pewność słuszności takiej
decyzji [C]
 Ponieważ bakteryjne zapalenie płuc nie może być
klinicznie odróżnione od wirusowego, wszystkie inne
dzieci z rozpoznaniem klinicznym zapalenia płuc
powinny otrzymać antybiotyk [C]
Antybiotykoterapia
BTS 2011
 Amoksycylina – antybiotyk doustny 1-go wyboru,
alternatywy: amoksycylina z kw. klawulonowym, ceklor,
erytromycyna, azytromycyna i klarytromycyna [B]
 Makrolidy
 mogą być dodane w każdym wieku jeżeli nie ma odpowiedzi na
leczenie 1-go wyboru [D]
 powinny być używane jeżeli podejrzenie zakażenia
mykoplazmowe lub chlamydiami (lub bardzo ostry przebieg) [D]
 Amoksycylina – 1 wybór w każdym wieku jeśli podejrzenie S.
pneumoniae [B]
Antybiotykoterapia
BTS 2011
 Gronkowiec – podejrzenie – amoksycylina z kw. klawulonowym, lub
kombinacja flukloksacyliny z amoksycyliną [D]
 Jeżeli związek z grypą - amoksycylina z kw. klawulonowym. [D]
 Doustne antybiotyki są bezpieczne i efektywne u dzieci nawet z
ostrym przebiegiem CAP [A+]
 Dożylne antybiotyki
 dzieci, które nie tolerują podaży doustnej (np. wymioty) lub
objawy posocznicy i powikłań [D]
 w ciężkim zapaleniu płuc: amoksycylina, amoksycylina z kw.
Klawulonowym, cefuroksym, cefotaksym/ceftriakson – jeśli
możliwe, wskazówką są badania mikrobiologiczne [D]
Antybiotykoterapia
BTS 2011
 Przy poprawie podczas leczenia dożylnego,
możliwa zamiana na doustne [D]
 Dzieci < 2 lat, z łagodnymi objawami zakażenia
dolnych dróg oddechowych – nie szczepione lub
mogące wymagać antybiotyku, - 3 dni
amoksycyliny [B]
 Wszystkie inne dzieci powinny otrzymywać
standardowy 5-dniowy kurs amoksycyliny [D]
Powikłania
BTS 2011
Powikłania
 Jeżeli gorączka lub zły stan po 48 godzinach od początku leczenia,
ponowna ocena i poszukiwanie możliwych powikłań [D]
 Dzieci z ciężkim zapaleniem płuc, ropniakiem, ropniem powinny być
kontrolowane po wypisie do czasu całkowitego wyzdrowienia i
powrotu rtg do „prawie” prawidłowego [D]
Kontrolowanie
 Kontrolne rtg nie jest konieczne jeśli dziecko było wcześniej zdrowe
i przebieg leczenia był pomyślny,
 Kontrolne rtg konieczne – cień okrągły, niedodma lub utrzymujące
się objawy [B+]
EBM
a
Antybiotykoterapia
zapaleń płuc u dzieci
Wg Cochrane Collaboration
Antybiotyki w leczeniu zapalenia płuc u dzieci
The Cochrane Collaboration
Kabra SK, Lodha R, Pandey RM
Wyniki badań wskazują, że:
1. Leczenie zapalenia płuc cotrimoxazolem jest mniej
skuteczne niż amoksycyliną (niepowodzenia (OR) 1.33;
95% CI 1.05 - 1.67) i penicyliną prokainową (wyleczenia
(OR) 2.64; 95% CI 1.57 - 4.45).
2. Penicylina w połączeniu z gentamycyną była
skuteczniejsza niż chloramfenikol w monoterapii
(ponowna hospitalizacja (OR) 1.61; 95% CI 1.02 - 2.55).
3. Amoksycylina z kwasem klawulonowym była
skuteczniejsza niż sama amoksycylina (wyleczenia OR
10.44; 95%CI 2.85 to 38.21).
Antybiotyki doustne vs parenteralne w leczeniu
zapalenia płuc u dzieci
The Cochrane Collaboration
Rojas M.X., Granados C.
 Zidentyfikowano 1300 prac. -> tylko 3 spełniały
kryteria
 WYNIKI
 Doustna antybiotykoterapia wydaje się być
efektywną i bezpieczną alternatywą w stosunku
do parenteralnego podawania antybiotyków u
dzieci hospitalizowanych z powodu zapalenia
płuc
Czas antybiotykoterapii
JAK DŁUGO?
Brak dobrych badań z randomizacją dotyczących czasu
trwania antybiotykoterapii
MASCOT (Lancet 2002)
Pakistan, Amox 3 vs 5 dni, DBPCRS, 2000 dzieci, 2-59m.
WNIOSKI

Efektywność 3 i 5 dniowego podawania Amox. P.O. Podobna w
obu grupach

Najpoważniejszy czynnik ryzyka – nie przyjmowanie leku
UWAGA!
20% niepowodzeń terapeutycznych w obu grupach
NOWSZE BADANIA: Indie (j.w.) i Bangladesz (kotrimoksazol) –
podobne wyniki
BTS 2011
 Każde zapalenie płuc wymaga wizyty kontrolnej [D]
 Osłabienie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego ze
stłumieniem odgłosu opukowego zwiększa ryzyko
występowania powikłań zapalenia płuc wysiękiem i
powinno skutkować skierowaniem do szpitala [B-]
 W szpitalu postępowanie powinno być ponownie
ocenione gdy:
 Gorączka > 48 godzin
 Zwiększona praca oddychania
 Stan dziecka się pogarsza lub jest pobudzone [D]
Niepowodzenia leczenia
Jeśli 48 godzin po przyjęciu do szpitala stan dziecka nie ulega
poprawie lub utrzymuje się gorączka, należy przeprowadzić
ponowną ocenę i rozpatrzyć ewentualne występowanie
powikłań.



Antybiotykooporność
Ropień płuca
Wysięk w jamie opłucnej (do 40% zapaleń leczonych w szpitalu)



Zapalenie stawów i szpiku, posocznica, zapalenie opon
Gronkowce – torbiele rozedmowe, odma
Mycoplasma – powikłania ze strony każdego narządu? –
serce, mózg, wątroba, opony m-rdz., stawy, kości, trzustka,
anemia hemolityczna, wysypki
Związek częstości występowania
zapaleń płuc i ropniaków opłucnej
Zapalenia płuc
Ropniaki opłucnej
40.0
Empyaema admissions (per million)
Pneumonia admissions (per million)
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1980
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
1985
1990
1995
Year
2000
2005
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Year
Roxburgh et al. Arch Dis Child 2006;93:316-318
Bakterie S. pneumoniae wywołujące
powikłane i niepowikłane zapalenia płuc u
dzieci nie różnią się pod względem
lekowrażliwości, ale serotypów.
Wexler et al. Pediatr Pulmonol 2006;41(8):726
Tan et al. Pediatrics 2002;110:1-6
Leczenie wysięku
parapneumonicznego/ropniaka opłucnej
 Cefalosporyny III generacji i/lub klindamycyna
USA





Cefuroksym
Amoksycylina z kwasem klawulanowym
Penicylina+ flukloksacylina
Amoksycylina+ flukloksaclylina
Klindamycyna
Wielka Brytania
Ampofo K i wsp. Pediatr Infect Dis J 2007;26(5): 445-446
BTS guidelines Thorax 2005;60 (suppl1) 1-21
Leczenie wysięku
parapneumonicznego/ropniaka opłucnej
LECZENIE MIEJSCOWE
W każdym przypadku gdy:
1
ropny płyn
lub
2
3
4
obecność drobnoustrojów w płynie
lub
pH < 7,2 (glukoza < 40 mg%, LDH > 1000 IU)
lub
• obecność zrostów i/lub otorbiony płyn
• duża objętość wysięku (> 50% objętości jamy klp)
Wypis
6 tyg.
6 mies.
Czy zgrubienia opłucnej mają znaczenie?
Ropień płuca
ANTYBIOTYKOTERAPIA
Cefalosporyny III
Klindamycyna
Martwicze zapalenie płuc –
obraz radiologiczny
Obecność ogniskowych nacieków z rozpadem z tworzeniem małych jam
wypełnionych płynem lub powietrzem
Leczenie zachowawcze
(antybiotykoterapia)