Leczenie zakażeń układu oddechowego u dzieci

Zapalenia płuc u dzieci.
Czy standardy spełniają nasze
oczekiwania?
Marek Kulus
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
 Potencjalny konflikt:
 Wykłady dla: Sandoz, Astra-Zeneca
Tło
 WHO – 1991r – rekomendacje dla
empirycznego leczenia zapaleń płuc u dzieci –
CO-TRIMOXAZOLE
(dla śmiertelności niemowląt >40 / 1000 urodzeń
Kryteria rozpoznawania
zapalenia płuc WHO
 Czułość - 81%
 Swoistość – 46%
Pediatric Infectious Diseases Society & Infectious Diseases Society of America
Etiologia
BTS - Rozpoznawanie i leczenie pozaszpitalnego
zapalenia płuc u dzieci. (Thorax 2002)


Zakażenie mieszane
8-40%
Izolowane zakażenie
wirusowe 14-35%
Nieznany czynnik
etiologiczny 20-60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Wirusy:
nieznane

60%
wirusy
Etiologia
mieszane

RSV, IV, PIV, Adenowirus, Grypa, hMPV, hCoV, hBoV
Zmiana etiologii zapaleń
płuc
Etiologia bakteryjnych
niepowikłanych zapaleń płuc - CAP
PATOGEN
Str. Pneumoniae
< 3 mies.
< 5 lat
> 5 lat
++
++++
++++
H. Influenzae
+
+++
+
Str. A
-
+
+
St. aureus
++
+
+
Str. B + D
+++
-
-
Gramm (-)
+++
-
-
-
+
+++
M. pneumoniae
Etiologia - Polska
Rozpoznanie
Kryteria WHO
a współczesne dane
 WHO - kryteria kliniczne – kraje rozwijające się
 Kaszel?
 Objawy osłuchowe?
 Kryteria radiologiczne?
 Definicja a epidemiologia w krajach
rozwijających się
 WHO - kryteria kliniczne – trudności w rozróżnieniu
pomiędzy ALRI a zap. płuc
 PAKISTAN – 14% potwierdzeń radiologicznych i <2% zmian
płatowych u dzieci <5 lat pomimo spełnienia kryteriów WHO
(Hazar i wsp. BMJ 2006)
WHO 2013
ROZPOZNANIE
 Kaszel lub trudności w oddychaniu oraz co
najmniej jedno z poniższych:
 Sinica centralna lub saturacja <90%
 Ostra niewydolność oddechowa (stękanie, wciąganie podżebrzy)
 Objawy zapalenia płuc z trudnością w karmieniu lub piciu, zaburzenia
świadomości i utrata przytomności, drgawki
 Objawy zapalenia płuc
 Tachypnoe
2-11 mies. >50/min.
1-5 lat > 40 min.
 Wciąganie podżebrzy
 Objawy osłuchowe
Trudności
diagnostyczne
Jaki rodzaj zapalenia?
 wirusowe;
 bakteryjne „typowe”;
 bakteryjne „atypowe”;
 Czy są zatem jakieś cechy różnicujące te
„rodzaje” zapaleń płuc?
Kryteria BTS – zapalenie
wirusowe a bakteryjne
 dominuje u niemowląt i







małych dzieci
gorączka < 38,50C
częstość oddechów
prawidłowa lub zwiększona
świszczący oddech
znaczne wciąganie ścian
klatki piersiowej
cechy rozdęcia płuc
w zdjęciu klatki piersiowej –
rozdęcie płuc, w 25% odcinki
niedodmy
w ciężkich przypadkach
niedodma płatowa
 gorączka >38,50C
 częstość oddechów >




50/minutę
wciąganie ścian klatki
piersiowej
brak świszczącego oddechu
w zakażeniu pierwotnym
(wyjątek stanowi zakażenie
Mycoplasma pneumoniae)
współistnienie zakażenia
wirusowego
w zdjęciu klatki piersiowej –
naciek zapalny (częściej niż
niedodma)
Thorax, 2002; 57(suppl.1):i1
Zapalenie płuc o etiologii
Mycoplasma pneumoniae
ZALECENIA
Zdjęcie przeglądowe klatki
piersiowej
 NIE JEST ZALECANE GDY PRZEBIEG
ŁAGODNY (leczone ambulatoryjnie) [A-]
 jest zalecane u dzieci:
 gorączkujących (szczególnie u dzieci < 5 r.ż. gdy ↑L i brak punku wyjścia w
tym zmian ze strony układu oddechowego);
 wymagających hospitalizacji;
 Boczne – nie jest zalecane rutynowo [B]
 nie ma wskazań do rutynowego wykonywania
zdjęcia kontrolnego, gdy ustępują objawy kliniczne;
Rtg klatki piersiowej w ostrych
zakażeniach układu oddechowego
(Swingler & Zwarenstein Cochrane Data Sys Rev 2007)
 1 RCT, 522 dzieci [2m. – 5 lat] leczonych ambulatoryjnie
 Randomizacja – wykonanie lub nie Rtg
WYNIKI
 Nie stwierdzono różnic w:
 Stanu zdrowia w 4, 7, 14 dniu choroby
 Częstości hospitalizacji do 28 doby
 Ilości wizyt w szpitalu do 28 doby
 Nie było zgonów
WNIOSKI
 Rtg klatki piersiowej nie poprawia skuteczności postępowania w
ambulatoryjnym leczeniu dzieci z zakażeniami dolnych dróg
oddechowych
Standard WHO oceny
radiologicznej zapalenia płuc
 Kryteria WHO-EPC niedoszacowują zmiany
miąższowe w stosunku do objawów klinicznych
 Nie powinny być używane w praktyce i
badaniach naukowych w badanej populacji
(dzieci Aborygenów).
Kontrolne badanie radiologiczne
BTS 2011
 Kontrolne rtg nie jest konieczne jeśli dziecko było
wcześniej zdrowe i przebieg leczenia był pomyślny,
 Dzieci z ciężkim zapaleniem płuc, ropniakiem, ropniem
powinny być kontrolowane po wypisie do czasu
całkowitego wyzdrowienia i powrotu rtg do „prawie”
prawidłowego [D]
 Kontrolne rtg konieczne – cień okrągły, niedodma lub
utrzymujące się objawy [B+]
„Wskaźniki stanu zapalnego”
a zapalenie płuc
 Nie mają zastosowania w klinice w
różnicowaniu zakażeń wirusowych i
bakteryjnych i nie powinny być rutynowo
wykonywane [A-]
 CRP nie ma znaczenia dla postępowania i
nie powinno być wykonywane rutynowo
[A+]
CRP w rozpoznawaniu zapaleń
płuc u dzieci - metaanaliza
 „The Utility of Serum C-Reactive Protein in
Differentiating Bacterial from Nonbacterial
Pneumonia in Children: A Meta-Analysis of 1230
Children” Flood RG, Badik J, Aronoff SC
Pediatr Infect Dis J. 2008;27:95-99
 WNIOSKI
 CRP > 40-60 mg/dL dobrze koreluje z
rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia płuc
 PCT bardziej
czuła niż CRP
 83% vs 57%
 CRP bardziej
swoiste niż
PCT
 82% vs 72%
? PCT 15 x droższa
Huang i wsp. Clin. Inf Dis. 2014
 CEL
 Różnicowanie zapalenia
płuc i niewydolności
oddechowej w przebiegu
malarii
 Lipokalina-2
 CRP
 Cz. Von Willebranda
Vs
 haptoglobina
Diagnostyka
mikrobiologiczna
 WYMAZY Z GÓRNYCH DRÓG
ODDECHOWYCH NIE MAJĄ
ZNACZENIA DLA ZIDENTYFIKOWANIA
ETIOLOGII ZAPALENIA PŁUC
 Szybkie testy
 Antygeny w moczu
 S. pneumoniae – u dzieci często fałszywie
dodatnie – [nosicielstwo] (Navarro i wsp. J. Clin.
Microb. 2004)
Diagnostyka mikrobiologiczna
BTS 2011
 Zawsze u dzieci z ciężkim zapaleniem płuc,
przyjmowanych do oddziałów intensywnej terapii,
lub z powikłaniami [C]
 Nie powinny być zlecane rutynowo w przypadkach łagodnych i
leczonych w domu [C]
 Diagnostyka mikrobiologiczna powinna zawierać:
 Posiewy krwi [C]
 Wydzielina z nosogardła i/lub wymazy z nosa na badania wirusologiczne PCR i/lub
immunofluorescencji [C]
 Badania serologiczne w fasie ostrej i rekonwalescencji - wirusy, Mycoplasma and
Chlamydia. [B+]
 Płyn z opłucnej – badanie mikroskopowe, posiew, antygeny pneumokoków i/lub
PCR [C]
 Antygeny pneumokoków w moczu nie powinny być wykonywane u małych dzieci [C]
HOSPITALIZACJA
Wskazania do przyjęcia do szpitala
 Saturacja <92%
 RR > 70 u niemowląt i >50 u starszych
 Trudności w oddychaniu
 Bezdechy, postękiwanie
 zaburzenia łaknienia lub odwodnienie
 Rodzice nie będący w stanie prowadzić właściwą
opiekę i obserwację
okazała się być głównym kryterium przyjęcia do szpitala z CAP.
Duszność
?
Niemowlęta
w 1 kwartale życia
Inne obiektywne pomiary (i.e. oxygen pulse oxymetry) mogą niedoszacować
Wskazania
do antybiotyku
parenteralnie
Potrzebę hospitakizacji
ponieważ stan
dziecka może być poważniejszy niż
TC SaO2 upośledzające wchłanianie doustne
wskazania
Zaburzenia
antybiotyku (wymioty)
 Stan ogólny
Levine i wsp. Clin. Inf.Dis. 2012
BTS 2011
LECZENIE
 Zapobieganie odwodnieniu i leczenie p/gorączkowe w
domu [D]
 Tlenoterapia gdy saturacja <92% - kaniule donosowe, maska,
budka, namiot tlenowy (cel sO2>92%) [B]
 Unikanie sondy żołądkowej (utrudnia wentylację). [D]
 Jeżeli płyny dożylne – co najmniej 1x dz kontrola Na, K, mocznika i
kreatyniny [C]
 Fizjoterapia klatki piersiowej nie jest zalecana [A-]
Antybiotykoterapia
BTS 2011
 Dzieci < 2 lat, z łagodnymi objawami zakażenia dolnych
dróg oddechowych nie powinny być leczone
antybiotykami ALE wymagają ponownej oceny jeśli
objawy się utrzymują. Szczepienie przeciw
pneumokokom daje większą pewność słuszności takiej
decyzji [C]
 Ponieważ bakteryjne zapalenie płuc nie może być
klinicznie odróżnione od wirusowego, wszystkie inne
dzieci z rozpoznaniem klinicznym zapalenia płuc
powinny otrzymać antybiotyk [C]
Antybiotykoterapia
BTS 2011
 Amoksycylina – antybiotyk doustny 1-go wyboru,
 1 wybór w każdym wieku jeśli podejrzenie S. pneumoniae [B]
 Alternatywy: amoksycylina z kw. klawulonowym, ceklor,
erytromycyna, azytromycyna i klarytromycyna [B]
 Makrolidy
 mogą być dodane w każdym wieku jeżeli nie ma odpowiedzi na
leczenie 1-go wyboru [D]
 powinny być używane jeżeli podejrzenie zakażenia
mykoplazmowe lub chlamydiami (lub bardzo ostry przebieg) [D]
Dzieci < 5 lat
 Amoksycylina – antybiotyk doustny 1-go wyboru,
 Alternatywa: amoksycylina + kw klawulonowy
 Podejrzenie zak. atypowego: azytromycyna,
klarytromycyna lub erytromycyna,
Dzieci > 5 lat
 Amoksycylina – antybiotyk doustny 1-go wyboru, lub
 Ew amoksycylina + makrolid – jeśli etiologia niepewna
 Podejrzenie zak. atypowego: azytromycyna,
klarytromycyna lub erytromycyna
 > 7 lat ew doxycyklina
Streptococcus pneumoniae
IV
PO
Wrażliwy
MIC<2,0mg/ml
1 wybór:
-ampicylina (150–200 mg/kg/dz co 6 h)
-lub penicylina (200.000–250.000 U/kg/dz
co 4–6 h);
Alternatywnie
-Ceftriaxone (50–100 mg/kg/dz co 12–24h cefotaxime (150 mg/kg/dz co 8 h)
-clindamycin (40 mg/kg/dz co 6–8 h)
-vancomycin (40–60 mg/kg/dz co 6–8 h)
1 wybór
-amoxicillin (90 mg/kg/dz w 2 d lub 45 mg/kg/dz
w 3 d);
Alternatrywnie:
-II lub III-generacja cefalosporyn (cefpodoxime,
cefuroxime, cefprozil);
-levofloxacin, jeśli wrażliwość
(16–20 mg/kg/dz w 2 d [6 m. - 5 lat] i
(8–10 mg/kg/dz w 1d [5 - 16 lat];
maks. 750 mg/dz.)
-linezolid (30 mg/kg/dz w 3 d. dla <12 lat i
20 mg/kg/dz w 2 d. dla >12 lat)
Oporny
MIC>4,0mg/ml
1 wybór:
ceftriaxone (100 mg/kg/dz co 12–24 h);
Alternatywa:
-Ampicillin (300–400 mg/kg/dz co 6 h),
-levofloxacin (16–20 mg/kg/dz co 12 h dla
[6 m. - 5 lat] i 8–10 mg/kg/dz 1 d. dla [5–16
lat] maks., 750 mg),
-linezolid (30 mg/kg/dz. co 8 h dla <12 lat i
20 mg/kg/dz co 12 h dla >12 lat
-Clindamycina (40 mg/kg/dz co 6–8 h)
-Vancomycin (40–60 mg/kg/dz co 6–8 h)
1 wybór
-levofloxacin, jeśli wrażliwość
(16–20 mg/kg/dz w 2 d [6 m. - 5 lat] i
(8–10 mg/kg/dz w 1d [5 - 16 lat];
maks. 750 mg/dz.)
-linezolid (30 mg/kg/dz w 3 d. dla <12 lat i
20 mg/kg/dz w 2 d. dla >12 lat)
Alternatrywnie:
-clindamycina (30–40 mg/kg/dz w 3 d.)
Antybiotykoterapia
BTS 2011
 Przy poprawie podczas leczenia dożylnego,
możliwa zamiana na doustne [D]
 Dzieci < 2 lat, z łagodnymi objawami zakażenia
dolnych dróg oddechowych – nie szczepione lub
mogące wymagać antybiotyku, - 3 dni
amoksycyliny [B]
 Wszystkie inne dzieci powinny otrzymywać
standardowy 5-dniowy kurs amoksycyliny [D]
Antybiotykoterapia
 54. Czas trwania leczenia wynoszący 10
dni został najlepiej przebadany, ale
krótsze okresy leczenia mogą być
efektywne, szczególnie u chorych z
łagodnym zapaleniem płuc leczonym w
domu.
 53. Możliwie najkrótsze, efektywne leczenie minimalizuje
ekspozycję patogenów i prawidłowej flory na antybiotyki i
zmniejsza ryzyko selekcji szczepów opornych.
Czas antybiotykoterapii
JAK DŁUGO?
Brak dobrych badań z randomizacją dotyczących czasu
trwania antybiotykoterapii
MASCOT (Lancet 2002)
Pakistan, Amox 3 vs 5 dni, DBPCRS, 2000 dzieci, 2-59m.
WNIOSKI

Efektywność 3 i 5 dniowego podawania Amox. P.O. Podobna w
obu grupach

Najpoważniejszy czynnik ryzyka – nie przyjmowanie leku
UWAGA!
20% niepowodzeń terapeutycznych w obu grupach
NOWSZE BADANIA: Indie (j.w.) i Bangladesz (kotrimoksazol) –
podobne wyniki
Kryteria WHO rozpoznania zapalenia płuc
a współczesne dane
 WHO - kryteria kliniczne – trudności w
rozróżnieniu pomiędzy ALRI a zap. płuc
 PAKISTAN – 14% potwierdzeń
radiologicznych i <2% zmian płatowych u
dzieci <5 lat pomimo spełnienia kryteriów
WHO (Hazar i wsp. BMJ 2006)
Amoksycylina vs placebo
Leczenie zap. płuc wg kryteriów WHO (non-severe) dzieci 2–59 mies. w Pakistanie
Hazir i wsp.Clin Infect Dis. 2011
 Kryteria WHO – obawa, że nie pozwalają na właściwe rozpoznanie
zap. płuc. I niepotrzebne leczenie antybiotykami.
 Porównanie w 72 h dzieci z WHO-zdefiniowanym zap płuc
leczonych amoksycyliną lub placebo.
 Metoda. 4 szpitale III-go stopnia w Pakistanie.
 900 dzieci 2–59 mies.
 Ocena 3, 5, i 14 dnia.
 WYNIKI.
 3 dnia - 31 (7.2%) z 431 dzieci leczonych AMOX i 37 (8.3%) z 442
placebo – niepowodzenie terapii. (n.s.)
WNIOSEK. Skuteczność leczenia w obu grupach nie różniła się.
? Dlaczego stosować antybiotyk ?
Smith MJ i wsp. 2012
Wpływ zaleceń na stosowanie
antybiotyków
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6
 29 badań
 14 188 dzieci, porównanie wielu
antybiotyków
WYNIKI
 Jedyne badania wysokiej jakości
 co-trimoxazole vs. amoxycillin
 amoxycillin p.o. vs. penicillin/ampicillin i.v.
 chloramphenicol vs. ampicillin/penicillin i.v.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6
 amoxycillin vs. Co-trimoxazole
 podobne niepowodzenia (OR=1.18, 95% CI 0.91 to 1.51)
 podobne wyleczenia (OR=1.03, 95% CI 0.56 to 1.89)
 amoxycillin p.o. vs. penicillin/ampicillin i.v.
 Podobne niepowodzenia (OR 0.84, 95% CI 0.56 to 1.24),
 Częstość hospitalizacji (OR 1.13, 95% CI 0.38 to 3.34)
 powikłania (OR 1.28, 95% CI 0.34 to 4.82)
 chloramphenicol vs. ampicillin/penicillin plus genta. i.v.
 Śmiertelność większa (OR 1.25, 95% CI 0.76
to 2.07)???
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6
Łagodne zap. płuc
Ciężkie zap. płuc
NIEPOWODZENIA
CoTmx=AMOX
SKUTECZNOŚĆ Ab doustny=
I.V. penicylina/ ampicylina
SKUTECZNOŚĆ
AMOX+KLAW>AMOX
ŚMIERTELNOŚĆ (większa)
Chloramph. vs. I.V. penicylina/
ampicylina plus gent.
Poprawa Rtg CLAR>ERYTRO
Ponowne hospitalizacje (więcej)
Chloramph. vs. I.V. penicylina/
ampicylina plus gent.
E.N. (mniej)
AZYTRO>AMOX+KLAW
Niepowodzenia (więcej)
Chloramph. vs. I.V. penicylina/
ampicylina plus gent
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6
 Łagodne zapalenie płuc – bez
różnic
 azithromycin vs erythromycin,
clarithromycin,
 clarithromycin vs erythromycin,
 amoxycillin vs procaine penicillin,
 co-trimoxazolewith vs single-dose
procaine penicillin
 cefpodoxime vs coamoxyclavulanic acid
 Ciężkie zap. płuc –bez różnic
 Chloramphenicol+ampicillin vs
penicillin,
 amoxycillin vs cefuroxime,
 amoxycillin vs clarithromycin,
 penicillin+gentamycin vs coamoxyclavulanic acid,
 levofloxacin vs ceftriaxone
 co-amoxyclavulanic acid,
cefuroxime vs clarithromycin
 chloramphenicol vs cotrimoxazole
 Przewaga w ciężkim zap. płuc.
 Co-amoxyclavulanic acid >
oxacillin/ceftriaxone
 cefuroxime > ceftibuten.