Obraz kliniczny zapaleń płuc u dzieci z grupy ryzyka pulmono
advertisement
INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE Obraz kliniczny zapaleń płuc u dzieci z grupy ryzyka pulmonologicznego — opis przypadków Bożena Kujawska-Kapiszka, Dagmara Kondracka-Dajnowicz, Katarzyna Kowalik-Kufel Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem, Szpital Dziecięcy w Gdańsku Oliwie, Oddział Pediatryczno-Alergologiczny STRESZCZENIE W pracy prezentujemy 3 przypadki ciężkich zapaleń płuc leczonych w Szpitalu Dziecięcym w Gdańsku Oliwie w latach 2006–2008. Na przebieg schorzeń miały wpływ czynniki ryzyka, takie jak: młody wiek dziecka, współistnienie choroby refluksowej przełyku, zaburzeń odporności, astmy czy zaburzeń genetycznych. W takich przypadkach istnieje zawsze konieczność zarówno poszerzenia diagnostyki, jak i terapii z włączeniem leczenia chirurgicznego. Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 4, 315–325 słowa kluczowe: zapalenia płuc u dzieci, ciężkie zapalenia płuc, atypowe zapalenia płuc P mu [1, 4]. Definicja rozpoznania CAP zapro- wymieniane jako jedna z najczęst- ce dane kliniczne: gorączkę powyżej 38,5°C, szych przyczyn hospitalizacji w trybie dyżu- tachypnoe (< 2. miesiąca życia: 60/min, do rowym [1]. Analiza danych epidemiologicz- 1. rż.: > 50/min, od 1. do 5. rż.: > 40/min, nych wskazuje na znaczną rolę młodego wie- > 5. rż. > 30/min), udział mięśni pomocni- ku predysponującą do choroby — opierając czych podczas oddychania i słuchowo nad się na badaniach Światowej Organizacji płucami nieobecność świstów (wyjątek sta- ozaszpitalne zapalenia płuc (CAP, community acquired pneumonia) są ponowana przez WHO obejmuje następują- Zdrowia (WHO, World Health Organization) nowi atypowe zapalenie płuc/obniżenie sa- wykazano, iż wśród dzieci w wieku od 1. do turacji < 92%) [2]. W praktyce klinicznej 5. rż. częstość nowych zachorowań waha się oznacza to, iż rozpoznanie to można posta- od 36% do 40% na 1000 zdrowych rówieśni- wić jedynie w oparciu o obraz kliniczny scho- ków w skali roku, zaś wśród dzieci starszych rzenia bez konieczności wykonania diagno- jest ono znacząco niższe — od 10% do 15% styki obrazowej układu oddechowego [2]. nowych zachorowań [2, 3]. W Polsce nie ma W warunkach prawidłowych dolne drogi od- obowiązku zgłaszania zachorowań na CAP, dechowe są jałowe. Do zakażenia dochodzi więc nie ma możliwości oceny skali proble- wówczas, gdy jakichkolwiek z mechanizmów Adres do korespondencji: dr n. med. Bożena Kujawska-Kapiszka Szpital Dziecięcy w Gdańsku Oliwie Oddział Pediatryczno-Alergologiczny ul. Polanki 119, 980–308 Gdańsk Oliwa tel. (58) 520–93–12 e-mail: [email protected] Copyright © 2009 Via Medica ISSN 1897–3590 315 INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE Etiologia zapaleń płuc ma wyraźny związek z wiekiem pacjenta Hospitalizacji podlegają dzieci: noworodki i niemowlęta do 3. miesiąca życia, ze znacznym tachypnoe, z hipoksemią, wszystkie dzieci z obniżoną leukocytozą, przewlekłymi schorzeniami innych układów, w ciężkim stanie ogólnym, z niepowodzeniem po leczeniu ambulatoryjnym 316 obronnych — odruch kaszlowy, prawidłowa nych przez Virrkii i Rikalainena [2, 7], dużo budowa i czynność nabłonka oddechowego prostsze wydaje się odróżnienie zapaleń oraz odporność miejscowa i ogólna (humo- płuc typowych od atypowych. Dla tych ralna oraz komórkowa) — zawiedzie [5]. pierwszych charakterystyczny jest nagły po- Do zakażenia dochodzi: drogą inhalacyjną, czątek, z wysokimi parametrami stanu zapal- krwiopochodną (z odległych ognisk), wsku- nego oraz podwyższoną ciepłotą ciała. Przy tek zachłyśnięcia lub aspiracji z górnych etiologii atypowej na uwagę zasługują do- dróg oddechowych [2]. Etiologia zapaleń datkowe objawy, takie jak: zmiany skórne płuc ma wyraźny związek z wiekiem pacjen- (rumień guzowaty, wybroczyny, rumień wie- ta. U najmłodszych dzieci (do 21. dnia życia) lopostaciowy), bóle stawowe, zmiany w ukła- są to czynniki zakaźne oddziaływujące dzie krwiotwórczym (niedokrwistość hemo- w okresie prenatalnym, okołoporodowym lityczna, małopłytkowość) oraz zapalenie czy porodowym. Najczęstszymi patogenami mięśnia sercowego i kłębuszkowe zapalenie w tym wieku są: wirus cytomegalii, bakterie nerek. Przebieg zapaleń płuc atypowych jest głównie Gram (–), takie jak: Klebsiella pneu- ponadto powolny (2–3 tygodnie wylęgania), moniae, Pseudomonas aeruginosa, Escheri- z niskimi parametrami stanu zapalnego, czę- chia coli oraz Toxoplasma gondi czy Chlamy- sto z przebiegiem bezgorączkowym. Znane dia trachomatis. U niemowląt do 3. miesią- są jednak ciężkie przebiegi ww. zapaleń płuc, ca życia za najważniejsze uważa się: wirus zwłaszcza u dzieci z grupy ryzyka bądź syncytium nabłonka oddechowego (RSV, w przypadku zakażeń mieszanych — atypo- respiratory syncitial virus) adeno-, metapneu- wych i typowych [5, 8–13]. Dlatego też nie- mowirus oraz bakterie Gram (+), takie jak: jednokrotnie zalecenia diagnostyczne doty- Streptococus pneumoniae, Staphylococus czące ustalenia rozpoznania CAP przez aureus, Gram (–), jak Hemophilus influenza WHO należy poszerzyć w celu sprecyzowa- oraz atypowe — Chlamydia trachomatis nia stanu klinicznego chorego, dynamizmu [2, 5, 6]. U dzieci do 5. roku życia najczęściej przebiegu procesu chorobowego, określenia wymienia się typowe bakterie Gram (+), patogenu odpowiedzialnego za przebieg ww. wirusy, a także wirus Epsteina-Barr schorzenia. Bezwzględnym wskazaniem do (EBV, Epstein-Barr virus) i rinowirusy oraz wykonania badań obrazowych układu odde- coraz częściej bakterie atypowe [2]. Te ostat- chowego są: ciężki stan kliniczny, młody nie mają jeszcze większe znaczenie, zwłasz- wiek dziecka oraz konieczność różnicowania cza w okresie jesienno-zimowym u dzieci stanu zapalnego ze schorzeniem nowotwo- powyżej 5. roku życia. Wśród czynników ry- rowym. Analiza wskaźników stanu zapalne- zyka zapaleń płuc wymienia się nie tylko go pozwoli na określenie stanu pacjenta przy młody wiek dziecka, ale także wady układów przyjęciu do szpitala, a uzyskiwana odpo- krążenia i oddechowego, współistniejące wiedź na stosowane leczenie umożliwi spre- u dziecka choroby przewlekłe usposabiają- cyzowanie ostatecznego rozpoznania. Okre- ce, takie jak: niedobory odporności, refluks ślenie patogenu ma zasadnicze znaczenie żołądkowo-przełykowy, zaburzenia ruchli- dla trafnie prowadzonej terapii, stąd też wości rzęsek, nawracające zakażenia dróg w przypadku hospitalizacji warto posiłko- oddechowych w ciągu roku, zaburzenia po- wać się dostępnymi metodami diagnostycz- łykania, niedożywienie, bierne palenie nymi [5]. Hospitalizacji podlegają dzieci: no- (a alergia?) [2, 5]. Do chwili obecnej nie worodki i niemowlęta do 3. miesiąca życia, sprecyzowano jednoznacznych objawów kli- ze znacznym tachypnoe (> 70 u niemowląt, nicznych różnicujących zapalenia płuc wiru- > 50/min > 1. rż.), z hipoksemią (< 92%), sowe od bakteryjnych. Mimo prób poczynio- wszystkie dzieci z obniżoną leukocytozą, www.fmr.viamedica.pl Bożena Kujawska-Kapiszka i wsp. Obraz kliniczny zapaleń płuc u dzieci z grupy ryzyka pulmonologicznego — opis przypadków przewlekłymi schorzeniami innych układów, w Gdańsku Oliwie na oddział pediatryczno- w ciężkim stanie ogólnym, z niepowodze- -alergologiczny w stanie bardzo ciężkim, niem po leczeniu ambulatoryjnym [5, 6]. w 10. dniu choroby manifestującej się wy- W leczeniu, zgodnie z rekomendacjami na- soką gorączką, napadowym męczącym kasz- leży rozważyć wiek i ciężkość przebiegu [6]. lem, wymiotami, z towarzyszącymi bólami W leczeniu pozaszpitalnym stosuje się wan- brzucha. Stosowane leczenie ambulatoryjne komycynę lub amoksycylinę w połączeniu antybiotykiem było nieskuteczne i zdecydo- z kwasem klawulonowym. Alternatywnie, wane pogorszenie stanu dziecka nastąpiło w przypadku uczuleń: o typie I reakcji — ma- na 3 dni przed hospitalizacją. Z wywiadu krolid lub w przypadkach podejrzanych wiadomo, że dziewczynka urodziła się z cią- o nadwrażliwość opóźnioną — cefalospory- ży I z wagą urodzeniową 2640 g, a u matki nę II generacji. U dzieci starszych (> 5. rż.) rozpoznano stan przedrzucawkowy (gesto- z uwagi na dużą możliwość zakażenia atypo- zę-EPH [oedema, proteinuria, hypertensio]). wego zaleca się zastosowanie makrolidu. Wcześniej dziewczynka była trzykrotnie ho- U dzieci starszych (powyżej 10. rż.) można spitalizowana. W wieku 4 lat i 7 miesięcy alternatywnie rozważyć tetracykliny lub chi- z powodu zakażenia przewodu pokarmowe- noliny. W przypadkach dzieci hospitalizowa- go (Salmonella spacies) i infekcji układu mo- nych — a zwłaszcza noworodków — biorąc czowego (zakażenie E. coli). Ponadto, u cho- pod uwagę możliwość etiologii Gram (–) rej stwierdzono obniżenie frakcji surowiczej zaleca się zastosowanie cefalosporyny III IgA. Po raz pierwszy ciężkie zakażenie z za- generacji lub amoksycyliny, zwłaszcza w po- jęciem układu oddechowego i towarzyszący- łączeniu z aminoglikozydem. We wszystkich mi drgawkami gorączkowymi oraz obtura- przypadkach, gdzie nie można ustalić etio- cyjnym zapaleniem oskrzeli obserwowano logii, zaleca się leczenie skojarzone: antybio- u dziewczynki w 9. miesiącu życia. Od tego tykiem b-laktamowym//cefalosporyną II ge- momentu u dziecka występowały z częstotli- neracji w połączeniu z makrolidem. Czas wością co 3 tygodnie nawroty duszności terapii zależy od przebiegu choroby, wieku o charakterze wydechowym, także niezwią- dziecka i etiologii schorzenia. W przypad- zane z infekcją. W 2. rż., w celu wyjaśnienia kach niepowikłanych, średnio 10 dni, u pa- przyczyn obturacji drzewa oskrzelowego, cjentów z zakażeniem atypowym — 14– wykonano badanie USG jamy brzusznej, –21 dni. Niestety, zwłaszcza u dzieci ryzyka które wykazało liczne fale zwrotne z żołąd- pneumonologicznego, przebieg zapaleń ka do przełyku. Zastosowano jedynie zale- płuc może wiązać się z powikłaniami. Naj- cenia dietetyczne typowe dla refluksu żołąd- częściej opisywane są wysiękowe zapalenie kowo-przełykowego bez ewidentnej popra- opłucnej z ropniakiem opłucnej oraz ropień wy. Z tego też powodu w 30. miesiącu życia płuca [1]. Przedstawione niżej przypadki wykonano badanie pH-metryczne, które dotyczą dzieci, u których przebieg zapaleń potwierdziło refluks żołądkowo-przełykowy płuc był szczególnie ciężki bądź nietypowy. o dużym nasileniu. Po włączeniu leków pro- Wydaje się, że przyczyną cięższego przebie- kinetycznych oraz leków z grupy inhibitorów gu klinicznego było nałożenie się kilku czyn- pompy protonowej (PPI, proton pump inhi- ników predysponujących. bitor) przez 3 miesiące obserwowano zmniej- W leczeniu pozaszpitalnym stosuje się wankomycynę lub amoksycylinę w połączeniu z kwasem klawulonowym szenie incydentów obturacji drzewa oskrzeOPIS PRZYPADKÓW lowego. Po odstawieniu leczenia antyrefluk- Przypadek 1 sowego, nastąpił nawrót kaszlu nocnego Dziewczynka w wieku 4,3 rż. (M.S.) — zosta- oraz incydentów zapaleń uszu. W wieku 4 lat ła i 3 miesięcy chora hospitalizowana była po przyjęta do Szpitala Dziecięcego Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 4, 315–325 317 INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE 318 raz czwarty z powodu wysokiej gorączki miano w kierunku Mycoplasma pneumoniae. trwającej od trzech dni, braku łaknienia, mę- Zastosowana antybiotykoterapia szeroko- czącego kaszlu, wymiotów oraz bólów brzu- spektralna była skuteczna. Stan pacjentki cha po próbie leczenia ambulatoryjnego systematycznie się poprawiał. Wskaźniki sta- (amoksycylina — 10 dni). nu zapalnego wykazywały tendencję spad- Przy przyjęciu stan dziecka był ciężki. kową. Stopniowo ustępowały zmiany osłu- Dziewczynka była apatyczna, kaszląca, bla- chowe. Po 14 dniach antybiotykoterapii wy- da, wysoko gorączkująca. W badaniu przed- konano kontrolne badanie obrazowe klatki miotowym stwierdzono: zaczerwienione piersiowej. W wykonanym RTG klatki pier- gardło i spojówki, ropny nieżyt nosa. Osłu- siowej (projekcja przednio-tylna i boczna chowo nad płucami pojedyncze furczenia, prawa 24.04.08 — ryc. 2, 3) w miejscu wcze- ściszenie szmeru pęcherzykowego nad pła- śniejszego nacieku — w płacie górnym płu- tem górnym po stronie prawej, odgłos opu- ca prawego — w segmencie tylnym owalnym kowy nad płucem prawym nieznacznie przy- stwierdzono cień o średnicy 3 cm z pozio- tłumiony. Po stronie lewej — jawny. Akcja mem płynu, zwłaszcza dobrze widoczny na serca — około 126/min, tony czyste. Liczba zdjęciu bocznym. Rozpoznano ropień płuca oddechów — 60/min, saturacja przy przyję- prawego. Zmiany w płucu prawym stały się ciu — 78%. Wątroba powiększona na 4 cm wskazaniem do konsultacji chirurgicznej. poniżej łuku, śledziona niepowiększona. Na tym etapie choroby nie zalecono lecze- W badaniach analitycznych — białko C-re- nia operacyjnego, a jedynie zachowawcze, aktywne (CRP, C-reactive protein) = 317 mg/l, biorąc pod uwagę niskie parametry stanu OB — 150, prokalcytonina > 10, leukocyty zapalnego. W oddziale ponownie zastoso- — 37,14 tys./ml, hemoglobina — 10,4 g/dl, wano antybiotykoterapię szerokiego spek- MCV — 0,79, podzielone — 69, monocyty trum, terapię typową dla choroby reflukso- — 10, limfocyty — 10, pałeczkowate — 11, wej przełyku (GERD, gastroesophageal re- płytki — 315 tys./ml. Badania czynności ne- flux disease) oraz kinezyterapię odde- rek oraz wątroby były prawidłowe. W wyko- chową. W trakcie hospitalizacji wykonano: nanym badaniu radiologicznym klatki pier- badanie ECHO i EKG, nie stwierdzając siowej (29.03.08 — ryc. 1) wykazano lity na- odchyleń od normy. Wykonano kolejne ciek zapalny zlokalizowany w segmencie RTG klatki piersiowej (7.05.08 — ryc. 4). górnym płuca prawego w łączności z wnęką. W miejscu ropnia uwidoczniła się cienko- W leczeniu zastosowano dwa antybiotyki ścienna jama o średnicy 3 cm. Wobec o szerokim spektrum (cefalosporynę III ge- stwierdzonych zmian patologicznych w płu- neracji oraz aminoglikozyd). Z uwagi na lity cu prawym ponownie podjęto dyskusję, czy naciek zapalny, podejrzewając etiologię aty- leczenie pacjentki poszerzyć o komplekso- pową, dołączono makrolid. Równocześnie we leczenie chirurgiczne, obawiając się prowadzono szeroką diagnostykę, która po- nawrotu procesu zapalnego. Chirurdzy nie zwoliła wykluczyć inne ogniska zakażenia zakwalifikowali pacjentki do zabiegu w try- (układu moczowego, pokarmowego), scho- bie pilnym, a jedynie zalecili stałą kontro- rzenia przewlekłe tkanki płucnej (mukowi- lę pulmonologiczną. Pacjentkę ponownie scydozę) oraz zaburzenia odporności humo- konsultowano chirurgicznie i radiologicz- ralnej. Badania bakteriologiczne (wymaz nie 2 tygodnie później. Podjęto decyzję je- głęboki z gardła po drenażu) wykazały obec- dynie o okresowej kontroli stanu płuc bez ność flory fizjologicznej oraz nadkażenie leczenia operacyjnego, mimo sugestii leka- grzybicze — Candida albicans. Natomiast rzy leczących, co do rozważenia radykalnej badania serologiczne ujawniły podwyższone terapii operacyjnej. Dziewczynkę z niskimi www.fmr.viamedica.pl Bożena Kujawska-Kapiszka i wsp. Obraz kliniczny zapaleń płuc u dzieci z grupy ryzyka pulmonologicznego — opis przypadków Rycina 1. RTG klatki piersiowej PA (29.03.08) Rycina 2. RTG klatki piersiowej PA (24.04.08) Rycina 3. RTG klatki piersiowej boczne prawe (24.04.2008) Rycina 4. RTG klatki piersiowej PA (7.05.08) parametrami stanu zapalnego wypisano lucje przeciwciał w klasie IgG, co potwier- do domu do kolejnej weryfikacji radiolo- dziło wcześniejsze podejrzenie wtórnego gicznej za miesiąc. zakażenia atypowego. W RTG klatki pier- Pacjentka była kontrolowana w szpitalu siowej (18.06.08 — ryc. 5) w miejscu ropnia regularnie co 7 dni. Dziecko było zawsze w polu górnym płuca prawego — cienko- w stanie klinicznym dobrym, bez cech dusz- ścienna przestrzeń powietrzna — stwierdzo- ności, kaszlu, z niskimi parametrami stanu no torbiel o wymiarach 5/4 cm, która uległa zapalnego. W leczeniu kontynuowano azy- powiększeniu w porównaniu z poprzednim tromycynę (uwzględniając jej działanie im- radiogramem z 7.05.08. Wobec tego, a tak- munomodulacyjne) w schemacie 1 × w tygo- że w celu dokładniejszej oceny i zaleceń chi- dniu przez 6 tygodni. Dziewczynkę przyjęto rurgicznych, wykonano tomografię kompu- ponownie po miesiącu (18.06.08) celem terową klatki piersiowej w opcji HR z kon- kontroli radiologicznej i parametrów stanu trastem (27.06.08). Wykazano w segmencie zapalnego. Parametry stanu zapalnego były 2. i 6. płuca prawego od stony tylnej obec- niskie. Badanie serologiczne krwi w kierun- ność dużej cienkościennej przestrzeni po- ku zakażenia Mycoplasma pn. wykazało ewo- wietrznej (torbiel?) o wymiarach: wys. Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 4, 315–325 319 INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE Rycina 5. RTG klatki piersiowej PA (18.06.08) Rycina 6. RTG klatki piersiowej PA (9.11.2006) 42 mm × 46 mm poprzecznie i 43 mm (PA), ambulatoryjne (antybiotykami: Zinacef która nieznacznie przemieszczała do przo- oraz Sumamed), jak i jego kontynuacja w du oskrzele górnopłatowe prawe. W obrębie szpitalu terenowym, nie pozwoliły na osią- torbieli nie było płynu. Jamy opłucnowe były gnięcie poprawy w stanie ogólnym dziecka wolne, węzły chłonne wnęk i śródpiersia nie- i w 4. dobie choroby przekazano go do powiększone. Po otrzymaniu opisu tomo- Szpitala Dziecięcego w Gdańsku Oliwie. grafii klatki piersiowej podjęto decyzję wy- W dniu przyjęcia dziecko było w stanie konania zabiegu operacyjnego usunięcia ogólnym ciężkim, podsypiające z duszno- torbieli pozapalnej (4.08.09). W badaniu hi- ścią, powłoki skórne miało blade. W bada- stopatologicznym rozpoznano pseudotor- niu przedmiotowym — gardło żywoczer- biel o średnicy 3 cm o gładkiej, połyskliwej wone bez nalotów, ponadto wydłużony ścianie z cechami ogniskowej niedodmy. wydech. Osłuchowo u podstawy obu płuc Obecnie stan dziewczynki jest dobry. Od rzężenia drobnobańkowe, liczne świsty, sierpnia 2008 roku dziecko nie chorowało, obustronnie jawny odgłos opukowy. Akcja pozostaje pod stałą opieką poradni pulmo- serca była miarowa, przyspieszona około nologicznej. 140 uderzeń/min, oddechy około 60/min, wątroba powiększona około 2 cm poniżej Przypadek 2 320 łuku żebrowego, śledziona niewyczuwalna Pęcioletni chłopiec (L.D.), urodzony z ciąży w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej. I, porodu I, o czasie, waga przy urodzeniu W wykonanych badaniach dodatkowych 3350 g. Od 1. roku życia występowały u nie- retencja dwutlenku węgla w badaniach ga- go nawracające zakażenia układu oddecho- zometrycznych (pCO2 — 70 mm Hg) i za- wego. W 3. roku życia rozpoznano astmę burzenia utlenowania krwi obwodowej (sa- oskrzelową, opierając się na obecności obja- turacja 72, pO2 — 30 mm Hg). W badaniu wów klinicznych oraz pozytywnych testach radiologicznym klatki piersiowej stwier- z alergenami całorocznymi. Dziecko pozo- dzono wnęki obustronnie szerokie, drob- staje pod opieką poradni alergologicznej. noplamkowe zagęszczenia miąższowe Analizowana choroba rozpoczęła się przywnękowo po stronie lewej; prawie cał- kaszlem, bólami brzucha i pojedynczymi kowite zacienienie płata górnego lewego wolnymi stolcami. Zastosowane leczenie ze zmniejszeniem jego powietrzności jako www.fmr.viamedica.pl Bożena Kujawska-Kapiszka i wsp. Obraz kliniczny zapaleń płuc u dzieci z grupy ryzyka pulmonologicznego — opis przypadków Tabela 1 Wartości wskaźników stanu zapalnego w czasie poszczególnych pobytów szpitalnych Pobyty szpitalne 29.03.2008 18.06.2008 21.07.2008 Leukocytoza —przyjęcie Leukocytoza — wypis 37,41 × 103/ml 14,65 × 103/ml 7,24 × 103/ml 17,18 × 103/ml 9,19 × 103/ml 10 mm/godz. 21 mm/godz. OB CRP — przyjęcie CRP — wypis 317,4 mg/l 17,4 mg/l < 6 mg/l CRP (C-reactive protein) — białko C-reaktywne zapalnoniedodmowych lizację badań dodatkowych oraz ujemne (9.11.2006 — ryc. 6). Ze względu na ciężki przeciwciała przeciwko obu bakteriom aty- stan ogólny dziecka, nasiloną duszność, ce- powym. Dziecko zostało wypisane do chy kliniczne niewydolności krążeniowo- domu po 14 dniach leczenia w stanie ogól- oddechowej, zmęczenie dziecko zostało nym dobrym, bez zmian osłuchowych. wyraz zmian zaintubowane i przekazane na oddział intensywnej terapii celem dalszego leczenia. Przypadek 3 W czasie pobytu na oddziale dziecko przez Czteroletni chłopiec (M.J.), czwarte dziec- 3 doby było podłączone do respiratora. Ba- ko młodych rodziców, posiadających troje dania laboratoryjne wykazały: leukocyto- zdrowych dzieci, urodzone o czasie, podczas zę (23 tys.), CRP 38 mg/dl. W posiewie wy- porodu fizjologicznego w dobrym stanie dzieliny z dróg oddechowych i wymazie ogólnym. Wywiad rodzinny w kierunku cho- z nosa wyhodowano florę fizjologiczną. rób alergicznych i innych chorób przewle- W leczeniu zastosowano: Biofuroksym, kłych — nieobciążony. Po urodzeniu rozpo- Netylmycynę, steroidy systemowe i wziew- znano zespół Downa z wadą serca pod po- ne, zgodnie ze standardami leczenia stacią tetralogii Fallota. Od urodzenia chło- w okresie zaostrzenia astmy oskrzelowej. piec karmiony był sztucznie, krótko stosowa- Stopniowo stan ogólny chłopca stabilizo- no Bebilon pepti z powodu dolegliwości kol- wał się, stał się wydolny krążeniowo i odde- kowych i wymiotów. Od około 6. miesiąca chowo, w 4. dobie pobytu na oddziale in- życia chorował nawrotowo na zakażenia tensywnej terapii został przekazany po- układu oddechowego przebiegające z dusz- nownie na oddział pediatryczny. W poszu- nością i zaleganiem obfitej ilości gęstej wy- kiwaniu czynnika etiologicznego zapalenia dzieliny w drogach oddechowych. Kaszel płuc u dziecka obciążonego astmą oskrze- utrzymywał się przewlekłe w ciągu dnia lową pobrano krew na oznaczenie przeciw- i w nocy, po wysiłku i w emocjach, często ciał przeciwko bakteriom atypowym. doprowadzał do wymiotów. Utrzymywała Stwierdzono dodatnie przeciwciała w kla- się także chrypka. Z powodu przewlekłego sie IgM i IgA zarówno przeciwko Chlamy- kaszlu i zalegania w drogach oddechowych dia, pneumoniae. leczony był wielokrotnie antybiotykami W związku z potwierdzeniem mieszanego z miernym efektem. Z uwagi na brak efek- zakażenia atypowego wdrożono do lecze- tów terapeutycznych, został skierowany do nia antybiotyk makrolidowy, uzyskując poradni leczenia mukowiscydozy, gdzie za- stopniowe ustąpienie kaszlu oraz zmian decydowano o konieczności diagnostyki osłuchowych nad płucami. W badaniach w warunkach szpitalnych. W badaniu przed- kontrolnych po leczeniu uzyskano norma- miotowym stwierdzono nad całymi polami jak i Mycoplasma Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 4, 315–325 321 INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE Rycina 7. RTG klatki piersiowej (26.11.2006) 322 Rycina 8. RTG klatki piersiowej PA i boczne prawe (21.12.2006) płucnymi obecność licznych furczeń i rzężeń (11.12.2007 — ryc. 8, 9). Badaniem ECHO średniobańkowych oraz wydłużonego wyde- wykluczono związek opisywanej w RTG chu. W badaniach laboratoryjnych: niskie zmiany ze strukturami serca — dziecko po parametry stanu zapalnego, prawidłowa leu- zabiegu kardiologicznym z powodu wrodzo- kocytoza, rozmaz granulocytarny, saturacja nej wady serca. W badaniu tomografii kom- w granicach 88%. W zdjęciu radiologicznym puterowej klatki piersiowej stwierdzono PA klatki piersiowej stwierdzono obecność obecność resztkowych zmian zapalnych zacienienia w polu płata środkowego płuca w płucu prawym oraz ujawniono obecność prawego (26.11.2007 — ryc. 7). Wykluczono fragmentu płata wątroby wpuklającego się zakażenie patogenami atypowymi: Mycopla- do klatki piersiowej. Badaniem rozstrzyga- sma i Chlamydia pneumoniae, Chlamydia tra- jącym okazało się badanie USG przepony chomatis, a ponadto Pneumocystis carini. i klatki piersiowej, w którym opisano po stro- W badaniu bakteriologicznym wydzieliny nie prawej nadprzeponowo, bezpośrednio z drzewa oskrzelowego uzyskano florę fizjo- przysercowo od przodu, w linii obojczykowej logiczną. Zastosowana antybiotykoterapia środkowej, dobrze ograniczony zbiornik pły- szerokospektralna, bronchodylatatory i ste- nowy o wymiarach około 35 × 45 × 55 mm, roidy wziewne oraz rehabilitacja układu od- o jednorodnej zawartości dość wysokiej dechowego spowodowały wyraźną redukcję echogeniczności od tyłu przykręgosłupo- wydzieliny w drzewie oskrzelowym i zmniej- wo, powyżej nerki prawej widoczny wpu- szenie kaszlu; utrzymywały się jednak zmiany klający się palczasto ku górze. Pacjenta osłuchowe w postaci rzężeń drobnobańko- przekazano do Kliniki Chirurgii Dziecię- wych nad polem płuca prawego. W kontrol- cej z podejrzeniem torbieli bronchogennej nym radiogramie płuc tylno-przednim i zakwalifikowano do zabiegu operacyjne- stwierdzono utrzymywanie się zacienienia go. W jego trakcie potwierdzono jedynie w płacie środkowym płuca prawego i górnym obecność konglomeratu tkanki tłuszczo- biegunie wnęki prawej. Zdjęcie boczne pra- wej. Od momentu zabiegu dziecko czuje we wykazało obecność w segmencie 5. płu- się dobrze. Choruje sporadycznie, jedynie ca prawego cienia okrągłego o średnicy na zakażenia wirusowe górnych dróg od- około 6 cm, o echogeniczności tkankowej dechowych. www.fmr.viamedica.pl Bożena Kujawska-Kapiszka i wsp. Obraz kliniczny zapaleń płuc u dzieci z grupy ryzyka pulmonologicznego — opis przypadków OMÓWIENIE Zapalenia płuc pozaszpitalne są nadal aktualnym problemem wieku dziecięcego. Ich przebieg, mimo wielu możliwości badawczych, jest często różnorodny i trudny do przewidzenia. Zasadniczym problemem w leczeniu jest trudność w uzyskaniu miarodajnego materiału diagnostycznego [2]. Wskaźniki stanu zapalnego nie są swoiste dla zapalenia płuc, ale także dla wszystkich ostrych stanów chorobowych. Wskazują jedynie na zaawansowanie procesu chorobowego. Najbardziej miarodajny materiał do badań bakteriologicznych łączy się z metodami inwazyjnymi, stąd trudność z uzyska- Rycina 9. RTG klatki piersiowej boczne prawe (21.12. 2006) niu zgody na ich wykonanie [6, 13]. Różnorodność przebiegu zapaleń płuc wcześniej istniejące zmiany aspiracyjne zależy od wielu czynników. W opisanym w przebiegu patologicznego refluksu żołąd- pierwszym przypadku na niekorzystne zejście kowo-przełykowego. Niestety, trudność procesu chorobowego niewątpliwie miały w pobraniu materiału do badań bakteriolo- wpływ refluks żołądkowo-przełykowy oraz gicznych nakazuje w wielu przypadkach włą- niedobór odporności w zakresie IgA [14–17]. czenie leczenia empirycznego. Zgodnie z ak- Dyskusyjny wydaje się fakt, czy ciężki tualnymi zaleceniami British Thoracic Society, stan wynikał z nałożenia się aspiracyjnego w ciężkich przypadkach należy, celem lepszej zapalenia płuc i zakażenia mieszanego bak- kontroli zakażenia, włączyć do szerokospek- teriami typową i atypową, czy wynikał z nad- tralnej antybiotykoterapii makrolid, zakłada- każenia mieszanego wcześniej już istniejącej jąc możliwość zakażenia atypowego [2, 6]. torbieli wrodzonej? Odpowiedź na to pyta- W przedstawionym drugim przypadku nie uzyskano dopiero po badaniu histopato- zapalenia płuc u 5-letniego chłopca, czynni- logicznym materiału pobranego podczas kiem, który miał wpływ na przebieg choro- zabiegu operacyjnego. Torbiel okazała się by, był zapewne fakt obciążenia astmą torbielą pozapalną — zejściem po ropniu oskrzelową w wywiadzie. Zakażenie bakte- płuca. Z całą pewnością w jednym przypad- riami atypowymi może indukować zaostrze- ku mieliśmy do czynienia z etiologią mie- nie astmy oskrzelowej, a jednocześnie znacz- szaną zakażenia — na co wskazywałyby wy- nie częściej obecne są te patogeny u chorych sokie wskaźniki stanu zapalnego. W przy- na astmę [18]. Stało się to przesłanką padku zakażeń wyłącznie atypowych, wskaź- dla sformułowania hipotezy, mówiącej, że niki stanu zapalnego są niskie. Ropień płu- przewlekłe zakażenie Chlamydia pneumo- ca jest najczęściej wynikiem zakażenia gron- niae może wpływać na naturalny przebieg kowcem lub pneumokokiem. Ewolucja zaś astmy, zaostrzając przewlekły proces zapal- przeciwciał w klasie IgG w kierunku Myco- ny, który stanowi istotę choroby [19, 20]. plasma pneumoniae nakazuje myśleć o ist- Fakt ciężkiego przebiegu zakażenia z obja- niejącym zakażeniu atypowym. Niewyklu- wami niewydolności oddechowej i koniecz- czone, że w opisanym przez autorów artyku- ność hospitalizacji pacjenta na oddziale in- łu przypadku doszło do zakażenia mieszane- tensywnej terapii sugerują, że zakażenie aty- go bakteriami typowymi i atypowymi na powe mogło zaostrzyć przebieg astmy [21]. Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 4, 315–325 W przypadku zakażeń wyłącznie atypowych, wskaźniki stanu zapalnego są niskie 323 INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE Wśród dzieci z zespołem Downa obserwuje się częstsze niż w ogólnej populacji występowanie zakażeń, wad rozwojowych oraz większe ryzyko zachorowania na chorobę nowotworową i schorzenia autoimmunologiczne 324 Z drugiej jednak strony, u chorych na astmę nicznych: od niewydolności oddechowej oskrzelową można częściej podejrzewać w pierwszych godzinach życia, do wykrywa- obecność tych patogenów. Atypowe mikro- nych całkowicie przypadkowo [22–24]. organizmy mają zdolność porażania rzęsek Wśród dzieci z zespołem Downa obserwuje w drogach oddechowych, zaburzania kliren- się częstsze niż w ogólnej populacji występo- su śluzowo-rzęskowego, uszkodzenia komó- wanie zakażeń, wad rozwojowych oraz więk- rek nabłonka dróg oddechowych. Ponadto, sze ryzyko zachorowania na chorobę nowo- podczas zakażenia nasila się aktywacja i pro- tworową i schorzenia autoimmunologiczne. liferacja limfocytów T i B, komórek NK (na- Fakt ten był powodem podejmowania wie- tural killer — naturalni zabójcy) oraz wydzie- lu badań w celu określenia czynności ukła- lanie cytokin prozapalnych — czynnika mar- du odpornościowego u pacjentów z tym twicy nowotworu a (TNF, tumor necrosis fac- schorzeniem [25, 26]. U pacjenta z zespołem tor-alfa), interleukin IL-2, IL-4, IL-6, czyn- Downa podczas zabiegu operacyjnego nika stymulującego tworzenie kolonii gra- stwierdzono jedynie nagromadzenie tkanki nulocytów i makrofagów (GM-CSF, granu- tłuszczowej — być może będącej wyrazem locyte-macrophage colony-stimulating factor) wzbudzenia procesów wytwórczych po wcze- interferonu a. Prowadzi to do zwiększenia śniejszym zabiegu kardiologicznym. nadreaktywności oskrzeli i zaostrzenia prze- Przedstawione przypadki są dowodem biegu astmy [19]. Tak ciężki przebieg zaka- na konieczność wnikliwej analizy, oceny żenia atypowego w literaturze opisywany jest wywiadu pacjentów wielokrotnie hospitali- jednak dość rzadko. Pacjent wymaga stałej zowanych z powodu ciężkiego przebiegu obserwacji specjalistycznej z tytułu nałożenia zapaleń płuc bądź ich nawracającego cha- się 2 czynników: astmy wczesnodziecięcej rakteru, zwłaszcza w sytuacji dodatkowych i zakażenia Chlamydia pneumoniae [20]. obciążeń (astmą oskrzelową, zespołem Do- Trzeci prezentowany przypadek ciężkie- wna, niedoborem odporności bądź współist- go przebiegu zapaleń płuc, zwłaszcza o cha- nieniem refluksu żołądkowo-przełykowe- rakterze nawracającym, dotyczył dziecka go). W takich przypadkach klinicznych na- z zespołem Downa, po zabiegu kardiochi- leży rozważyć poszerzenie metod diagno- rurgicznym, u którego na podstawie zdjęć stycznych o tomografię komputerową klat- radiologicznych wysunięto podejrzenie tor- ki piersiowej HR czy badania serologiczne bieli śródpiersia. Jest to rzadka wada wro- w kierunku zakażeń atypowych. Postępowa- dzona, powstała w wyniku pierwotnej agene- nie terapeutyczne musi być dobrane selek- zji końcowych przewodów pęcherzyków tywnie, a niejednokrotnie poszerzone także płucnych lub zwężenia oskrzeli segmental- o zabieg operacyjny, celem pełniejszej wery- nych. Cechuje ją brak komunikacji z drze- fikacji rozpoznania. Elementem łączącym wem oskrzelowym. Wykrywana jest przy- wszystkich pacjentów jest niewątpliwie padkowo. Radiologicznie sugerują ją obec- ciężki przebieg kliniczny schorzenia, ko- ność otorbionego płynu lub zmiany niedo- nieczność podjęcia szerokiej diagnostyki dmowe. Objawy kliniczne torbieli central- zarówno obrazowej, jak i laboratoryjnej nych często związane są z nawrotowymi za- (badania bakteriologiczne, serologiczne), paleniami płuc ze względu na mechaniczne a także wzbogacanie leczenia zachowaw- własności usposabiające do zakażeń. Pocho- czego o leczenie chirurgiczne u 2/3 analizo- dzenie torbieli centralnych może być różno- wanych chorych. Niewątpliwie wszyscy cho- rodne: od tkanki tłuszczowej po potwornia- rzy kwalifikowali się do leczenia szpitalne- ki. W zależności od rodzaju torbieli, ma- go specjalistycznego w ośrodku o profilu ją one różną intensywność objawów kli- pulmonologicznym. www.fmr.viamedica.pl Bożena Kujawska-Kapiszka i wsp. Obraz kliniczny zapaleń płuc u dzieci z grupy ryzyka pulmonologicznego — opis przypadków PIŚMIENNICTWO 1. Olejniczak K., Bręborowicz A., Kycler Z., Alkie- zmian oskrzelowych i płucnych u dzieci z wybra- wicz J. Charakterystyka kliniczna dzieci hospita- nymi pierwotnymi niedoborami odporności. lizowanych z powodu zapaleń płuc o ciężkim przebiegu. Przegląd Pediatryczny 2000; 30 (1): 2. 3. 15–21. wy z układu oddechowego w patologicznym re- Lange J. Zapalenia płuc u dzieci. Medycyna po fluksie żołądkowo-przełykowym u niemowląt Dyplomie 2005; 14 (10): 43–57. i dzieci do lat 6. Pediatria Współczesna. Gastro- Williams B.G., Gouws E., Boschi-Dinto C. i wsp. enterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka Estimates of worldwide distribution of child deaths from acute respiratory infections. Lancet 4. 5. 6. ność danych z wywiadu i badań dodatkowych Chazan R. Trudności w rozpoznawaniu i lecze- w rozpoznaniu współistnienia refluksu żołądkowo- niu pozaszpitalnym zapaleń płuc. Terapia 2004; przełykowego i alergii na białka mleka krowiego 2: 27–34. wśród dzieci z zapaleniami dolnych dróg odde- Michelow I.C., Olsen K., Lozano J. i wsp. Epide- 17. Halkiewicz F., Legaszewski T., Kwiecień J., Paw- acguired pneumonia in hospitalized children. łowska A., Machura E., Trzeszkowska-Rotkegel S. Pediatrics 2004; 113: 701–707. Wpływ choroby refluksowej u dzieci na obrazie Hryniewicz W., Grzesiowski P., Kozielski J. i wsp. radiologicznym płuc. Wiadomości Lekarskie 2005; 58: 1–2. układu oddechowego. Wersja robocza. Warsza- 18. Wlazłowski J., Stańczyk-Przyłuska A., Chlebna- wa 2008. www.nfz-opole.pl/Swiadczeniodawcy/ -Sokół D. Zakażenie Chlamydia pneumoniae jako POZ/rekomendacje.oddechowe.pdf. przyczyna zaostrzenia astmy oskrzelowej — opis Virkki R., Juve T., Rikalainen H. i wsp. Differentia- przypadku, Alergia Astma Immunologia 2004; Thorax 2002; 57: 438–441. Russell-Taylor M. Bacterial pneumonias: management and complications. Paed. Respir. Rev. 2000; 1: 14–20. 9. chowych. Pediatr. Pol. 2003; 78: 691–699. miology and clinical characteristics of community tion of bacterialand viral pneumonia in children. 8. 2007; 9 (2): 85–89. 16. Lacheta M., Golemiec E., Mazur B. i wsp. Przydat- Infect. Dis. 2002; 2: 25–32. Rekomendacje diagnostyki i terapii zakażeń 7. Pneumonol. Alergol. Pol. 2007; 75: 219–229. 15. Kosmowska A., Iwańczak B., Iwańczak F. Obja- 9 (3): 160–162. 19. Sobkowiak P., Bręborowicz A. Zakażenia bakteriami atypowymi a astma oskrzelowa. Nowa Pediatria 2005; 1 (39): 12–15. 20. Korzon M. Czy istnieje związek między przewle- BTS guidelines for the management of commu- kłym zakażeniem chlamydią a astmą oskrzelową nity acquired pneumonia in children. Thorax u dzieci? Medycyna Wieku Rozwojowego, cz. 2. 2002; 57 (supl. 1): i1–i24. 2004; 8. 10. Kiciński P., Wiśniewska-Ligier M., Wożniakowska- 21. Emeryk A. Zakażenie Chlamydia pneumoniae -Gęsicka T. Epidemiologia i klinika zakażeń Myco- a astma oskrzelowa u dzieci — fakty i hipotezy. plasma pneumoniae. Klinika Pediatryczna 2008; 16 (1): 51–54. Alergia 2003: 56–58. 22. Biegański T. Respondek-Liberska M. Diagnosty- 11. Woźniakowska-Gęsicka T., Kiciński P., Wiśnie- ka obrazowa wad wrodzonych płuc: torbiele wska-Ligier M., Wróblewska W., Borowska- i zmiany torbielopodobne. Pediatria Polska 2002; -Rybus B. Symptomatologia zakażeń wywoła- 77 (8): 689–700. nych przez Chlamydia pneumoniae i Chlamydia 23. Kulus M. Wady układu oddechowego u dzieci trachomatis. Szczepienia, immunoprofilaktyka, hospitalizowanych w klinice w latach 1999–2000. choroby infekcyjne. Klinika Pediatryczna 2008; 16 (1): 13–17. Nowa Pediatria 2001; 3 (26): 32–35. 24. Grzesiak M., Foryś S., Janik K. Prenatal diagno- 12. Emeryk A., Bartkowiak-Emeryk M. Zakażenie My- sis of bronchogenic cyst in twin pregnancy coplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae — case report. Polisch Gemellological Society w astmie oskrzelowej u dzieci. Acta Pneumonolo- 2004; 55–57. gica et Alergologica Pediatrica 2002; 5 (1): 37–40. 25. Bartelik S. Odporność komórkowa i humoralna 13. Mazurek H. Postępy w pulmonologii i alergologii u dzieci z zespołem Downa. Wiadomości Lekar- dziecięcej w 2007 roku. Postępy w pediatrii. Medycyna Praktyczna, Pediatria 2008; 2: 30–42 skie 1992; 45: 17–18. 26. Muzyczuk-Sojka J., Tukaj D., Tukaj M. Nietypowy 14. Szczawiońska-Popłonyk, Samolewska E., Brę- przebieg zakażenia mykoplazmatycznego u cho- borowicz A. Obraz radiologiczny przewlekłych rej z zespołem Downa. Lekarz 2004; (3): 15–16. Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 4, 315–325 325
