Najczęściej występujące problemy geriatryczne
advertisement
Najczęściej występujące problemy geriatryczne Dr n. med. Katarzyna Broczek Klinika Geriatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny [email protected] Odmienności przebiegu chorób • • • • Współistnienie wielu chorób Starzenie się narządów Wydłużenie czasu adaptacji Zaburzenia homeostazy Odmienności przebiegu chorób • Różnicowanie: fizjologia – patologia • Niecharakterystyczne objawy chorób • Współistnienie objawów somatycznych i psychicznych • Gwałtowny przebieg chorób ostrych (powikłania, rokowanie) Całościowa ocena geriatryczna Ból Stan somatyczny Aktywność społeczna Narządy zmysłów Stan psychiczny i umysłowy Stan odżywienia Chód i równowaga Stan funkcjonalny Skala wzrokowo-analogowa (VAS) Problemy geriatryczne • • • • • • • • • upadki nietrzymanie moczu odleżyny odwodnienie hipotermia, hipertermia ból zespół słabości (frailty syndrome) niedożywienie zapalenie płuc Upadek Wydarzenie polegające na utracie równowagi podczas chodzenia lub innych czynności, wskutek czego poszkodowany znajduje się na ziemi, podłodze lub innej nisko położonej powierzchni Jak często upadają? • Miejsce – Dom: ≥65 l.= 30% / rok; 15% ≥ 2 razy – Opieka długoterminowa: 50% / rok – Szpital: 6 /1000 osobo-dni; 2 /łóżko/ rok • Wiek – ≥65 lat: 30% / rok – ≥80 lat: 50% / rok Czynniki ryzyka upadków • Starzenie się organizmu: – Zmniejszenie siły mięśniowej – Zaburzenia równowagi i chodu • • • • • Choroby przewlekłe Stany ostre Zaburzenia widzenia Leczenie farmakologiczne Czynniki środowiskowe Starzenie się a upadki • Wzrok – akomodacji, ostrości, adaptacji do ciemności i silnego światła • Słuch i równowaga – pobudliwości narządu przedsionkowego • Układ nerwowy – czasu reakcji, wychylenia postawnego – odruchów prostowania Przyczyny upadków • • • • WEWNĘTRZNE zaburzenia równowagi i chodu zaburzenia poznawcze przewlekłe choroby leki ZEWNĘTRZNE • śliskie podłoże • nieodpowiednie oświetlenie • brak poręczy przy schodach Przyczyny upadków • Przyczyny wewnętrzne • Przyczyny zewnętrzne • Upadek może być nieswoistym objawem wielu chorób o przebiegu ostrym (zapalenie płuc, zawał serca, zakażenie układu moczowego) lub zaostrzenia choroby przewlekłej (cukrzyca, niewydolność serca) Czynnik ryzyka Osłabienie siły mm. Przebyte upadki Zab. chodu i równowagi Stosowanie urządzeń Zaburzenia widzenia Zapalenie stawów Depresja Zaburzenia pamięci Wiek ≥ 80 lat Średni wskaźnik ryzyka 4,4 3,0 2,9 2,6 2,5 2,4 2,2 1,8 1,7 LEKI a ryzyko upadku • • • • • hipotensyjne moczopędne hipoglikemizujące psychotropowe uspokajająco – nasenne INTERAKCJE LEKÓW Następstwa upadków • U osób > 65 r.ż. pierwsza przyczyna śmierci wśród nieszczęśliwych wypadków i siódma przyczyna zgonu w ogóle • złamania: 5% upadków • inne obrażenia ciała: 10-20% upadków • Zespół poupadkowy: aktywności po upadku Koszty leczenia urazów po upadkach • USA: 23 miliardy USD / rok • Koszty leczenia 1 osoby: 3-26 tys. USD • UK: 1 miliard GBP / rok • Holandia: 3400 Euro / upadek • Europa: koszt złamań osteoporotycznych: 24 353 miliony Euro Upadki • Skłonność do przewracania się mają: – osoby nieaktywne, niesprawne – osoby zdrowe, ruchliwe, prędko chodzące • Należy zawsze pytać o upadki • Trzeba szukać przyczyn upadków możliwych do wyeliminowania Pozorny paradoks • Niski poziom aktywności fizycznej zwiększa ryzyko urazów związanych z tą aktywnością Buchner DM, Campbell AJ. Am J Prev Med 2010; 39: 102-103 Strategia oceny ryzyka upadków • Całościowa ocena geriatryczna (COG) • Testy chodu i równowagi – Wstawanie z krzesła bez podparcia rąk – Chodzenie stopa za stopą – Test Wstań i Idź • Złożone skale oceny ryzyka upadku, złamania – FARE, FRAX, FREE • Ocena ryzyka ponownego upadku – CAREFALL Triage Instrument Badanie kliniczne osoby, która doznała upadku • Ocena i leczenie świeżych urazów • WYWIADY • BADANIE PRZEDMIOTOWE Wywiady • Czynności poprzedzające upadek • Zwiastuny upadku – kołatanie serca, duszność, ból w klp., zawroty głowy, zaburzenia zwieraczy, utrata przytomności, przygryzienie języka • • • • • Miejsce upadku Świadkowie zdarzenia Poprzednie upadki Choroby przewlekłe i przebyte Zażywane leki Badanie przedmiotowe • Badanie ostrości wzroku, pola widzenia • RR i HR w pozycji leżącej i stojącej • kończyny: zmiany zwyrodnieniowe stawów, zniekształcenie stóp, obuwie • Badanie stanu psychicznego • Badanie chodu i równowagi Zapobieganie upadkom Algorytm postępowania Czy w ostatnim roku doznał(a) Pan(i) upadku? Tak Kilka razy Tak 1 raz Nie Kompleksowa diagnostyka Test „Wstań i idź” Profilaktyka pierwotna Kompleksowe postępowanie Profilaktyka wtórna Test „Wstań i idź” 1. 2. 3. 4. 5. Zmiana z pozycji siedzącej do stojącej Przejście trzech metrów Obrót o 180 stopni Powrót na miejsce Ponowne przyjęcie pozycji siedzącej Ocena płynności ruchu i stabilności postawy Jeśli czas wykonania testu przekracza 12 sekund – istnieje PROBLEM Programy prewencji upadków • Wielokierunkowe • Dostosowane do potrzeb konkretnej grupy osób • Składowe programów to m.in.: – Rehabilitacja – Poprawa funkcjonowania narządu wzroku – Eliminacja zagrożeń w otoczeniu – Modyfikacja farmakoterapii • Ocena skuteczności programu Rehabilitacja • • • • • • Trening siły i równowagi Trening chodu Ćwiczenia mięśni kończyn dolnych Stymulacja czucia głębokiego Czynności życia codziennego Dopasowanie sprzętu pomocniczego Kwalifikacja do leczenia usprawniającego Upadki a sprawność fizyczna • Im większy poziom sprawności i zdolności do wykonywania czynności życia codziennego, tym mniejsze ryzyko upadku Pacjenci z zespołami otępiennymi • Częstość zespołów otępiennych wśród osób przebywających w ośrodkach ODT: – USA: – UK: 48% 62% • Nawet u osoby ze współistniejącym zespołem otępiennym można zastosować program prewencji upadków • Szczególne czynniki ryzyka: ciemność, niepokój, chodzenie bez butów Skuteczność programów • Badania randomizowane z grupą kontrolną • Metaanalizy programów badawczych • Skuteczność wybranych metod: – Tai Chi – Ochraniacze biodra – Witamina D Cameron ID i wsp. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (1) Innowacyjne technologie • Teletechnologie • Detektory upadku – Akcelerometr – Złożony system rozpoznawania ruchu: możliwe wykrycie upadku na 700 ms przed zderzeniem z podłożem Nietrzymanie moczu • 15 – 30% osób w podeszłym wieku • Rodzaje nietrzymania moczu • Przyczyny nietrzymania moczu – przejściowe nietrzymanie moczu – utrwalone nietrzymanie moczu Rodzaje nietrzymania moczu • • • • • Nagłe NM Wysiłkowe NM NM z przepełnienia NM czynnościowe NM mieszane Przejściowe nietrzymanie moczu • • • • • • • • Delirium = zaburzenia świadomości Infekcja dróg moczowych Atroficzne zapalenie cewki moczowej Leki Zaburzenia psychiczne: depresja Nadmierna objętość moczu (cukrzyca) Ograniczenie ruchów = niesprawność Kałowe zatkanie odbytnicy Utrwalone nietrzymanie moczu • Zaburzenia czynnościowe pęcherza – nadpobudliwość m. wypieracza – obniżona pobudliwość pęcherza moczowego • Niewydolność drogi odpływu moczu – zaburzenia cewki moczowej – osłabienie mięśni dna miednicy • Zwężenie drogi odpływu moczu Utrwalone nietrzymanie moczu (2) • Zaburzenia funkcji poznawczych – zespoły otępienne • Zaburzenia neurologiczne – udar mózgu – uszkodzenie rdzenia kręgowego Ocena kliniczna chorego z nietrzymaniem moczu • Badanie przedmiotowe: – ogólne, neurologiczne – ginekologiczne, badanie per rectum • Badania dodatkowe – kontrola dobowego wydalania moczu – badanie ogólne i posiew moczu – podstawowe badania krwi – USG + ocena zalegania moczu po mikcji – cystoskopia – Badanie urodynamiczne Należy pamiętać że: • W każdym przypadku nietrzymania moczu należy myśleć o zakażeniu układu moczowego jako przyczynie • Bakteriuria znamienna 105 / ml • Czynniki sprzyjające zakażeniu ukł. mocz. – nietrzymanie moczu – cewnik moczowy – niesprawność, choroba przewlekła – cukrzyca – niedostateczna higiena Leczenie nietrzymania moczu • Przyczynowe • Farmakologiczne • Rehabilitacja - uroterapia Odleżyny • decubitus (łac.) – leżący • Powstają wskutek zaburzenia ukrwienia i następowej martwicy, obejmującej skórę, tkankę podskórną oraz często mięśnie pokrywające wyniosłości kostne • Są wynikiem działania: – intensywnego, krótkotrwałego ucisku – ucisku o mniejszym nasileniu, rozłożonego w czasie Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn • ucisk – prawidłowe ciśnienie włośniczkowe: 32 mmHg – pozycja siedząca, nacisk na guzowatości kulszowe: > 300 mmHg • tarcie • naciąganie • maceracja – potliwość, sączące się rany, nietrzymanie moczu lub stolca Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn • • • • unieruchomienie zły stan odżywienia zaburzenia przytomności niedokrwistość, zakażenia, obrzęki, cukrzyca, udar mózgu, choroby naczyń obwodowych, proces nowotworowy, złamania, otępienie, niska masa ciała • palenie papierosów, alkoholizm • leczenie glikokortykosteroidami Ocena ryzyka odleżyn • • • • • • Percepcja bodźców czuciowych Wilgotność Aktywność Ruchliwość Odżywianie Tarcie i naciąganie skóry Postępowanie zapobiegawcze • Program zmian pozycji ciała co 2 godziny • Ograniczenie czasu w pozycji siedzącej • Unikanie podnoszenia oparcia łóżka > 30º (z wyjątkiem posiłków) • Nauczenie chorego zmiany pozycji ciała, ćwiczenia ruchowe 3 x na dobę • Odpowiednie łóżko i materac • Ochraniacze pięt i łokci Postępowanie zapobiegawcze • Ocena funkcji zwieraczy • Czystość skóry, zwalczanie wilgotności • Monitorowanie stanu odżywienia – pomiary antropometryczne – badania laboratoryjne: • stężenie albumin (> 3,3 g/dL) • stęzenie hemoglobiny (> 12 g/dL) • limfocyty (> 1200 / mm3) Wiek sprzyja zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej • przestrzeni wodnej (niemowlę - 80% wody; starość – 40% wody w organizmie) • zanik poczucia pragnienia • zmiany w nerkach strukturalne i czynnościowe, przesączania kłębuszkowego o 50% • zmiany w układzie oddechowym – zaburzenia homeostazy Objawy odwodnienia • zaburzenia psychiczne: zaburzenia świadomości, śpiączka, pobudzenie • omdlenie • suchość skóry i śluzówek • RR; HR • Ważne badania: stężenie Na, K Hipotermia • Ochłodzenie ciała: temp. < 35º C • Przyczyny hipotermii: – wytwarzania ciepła na skutek aktywności ruchowej, pracy mięśni szkieletowych – zawodność mechanizmów wyrównawczych • Upadek osoby starszej w domu: częsta przyczyna hipotermii Hipotermia - fakty • U osób > 75 r.ż. ryzyko zgonu z powodu hipotermii jest 5 razy większe • Rozpoznane przypadki hipotermii – zgon 50% chorych Objawy i leczenie hipotermii • Objawy hipotermii: – brak skarg na zimno (!) – splątanie, senność, blada zimna skóra – początkowo RR i HR RR i HR – depresja oddechowa • Leczenie hipotermii: – powolne spontaniczne ogrzewanie – ostrożnie z płynami i.v. Hipertermia - przegrzanie • Przyczyny: – zaburzenia funkcji podwzgórza – zanik gruczołów potowych – zanik sieci naczyń skórnych – spłycenie oddechu – odwodnienie: pragnienia, zakażenie – nadmierny ubiór, zamykanie okien – leki • ryzyka hipertermii: gorące, wilgotne powietrze, bezwietrzne Objawy hipertermii • Objawy hipertermii • hipertermia ostra: – udar cieplny - temperatury, utrata przytomności, niewydolność serca, RR, drgawki, zaburzenia oddychania • hipertermia przewlekła: (częściej) – bóle głowy, zawroty głowy, jadłowstręt, wymioty, biegunka, objawy odwodnienia, zaburzenia świadomości • Często błędne rozpoznanie, np. zatrucie pokarmowe, udar mózgu Leczenie hipertermii • Powolne ochładzanie metodami fizycznymi • Ostrożne nawodnienie • Hipertermia fakty: Podczas upałów liczba zgonów z powodu cukrzycy, chorób płuc i nadciśnienia tętniczego o 50% Frailty – zespół słabości/kruchości 1. 2. 3. 4. 5. Osłabienie siły mięśniowej Powolny chód Uczucie zmęczenia / wyczerpania Niski poziom aktywności fizycznej Utrata masy ciała Spełnienie 3 z 5 kryteriów przemawia za rozpoznaniem Zespół słabości • Wiek jest czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu słabości, ALE: • Starość ≠ zespół słabości • Rola sarkopenii w rozwoju zespołu słabości • Osoba z nadwagą/otyłością może mieć sarkopenię i zespół słabości Sarkopenia Zespół uogólnionej i postępującej utraty masy mięśni szkieletowych i ich siły, któremu towarzyszy ryzyko niesprawności, złej jakości życia i śmierci z. słabości sarkopenia Niedożywienie szpitalne Co najmniej 30 procent pacjentów przyjmowanych do polskich szpitali jest niedożywionych, wynika z badania przeprowadzonego przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego. Niedożywienie szpitalne to niedożywienie występujące u chorych hospitalizowanych leczonych najczęściej z powodu innej choroby. W rzeczywistości niedożywienie to dodatkowa choroba, wymagająca leczenia. Skala oceny stanu odżywienia Mini Nutritional Assessment, MNA • Dane antropometryczne – BMI – Obwód ramienia – Obwód łydki – Utrata masy ciała w ciągu 3 miesięcy) • Dane ogólne (leki, stres, choroba) • Ocena diety (posiłki, płyny, apetyt) • Samoocena pacjenta Całościowa ocena geriatryczna Ból Stan somatyczny Aktywność społeczna Narządy zmysłów Stan psychiczny i umysłowy Stan odżywienia Chód i równowaga Stan funkcjonalny Fizjologia układu oddechowego • Górne drogi oddechowe • Dolne drogi oddechowe 23 generacje oskrzeli • Powierzchnia oddechowa – 70 m2 • Wentylacja dobowa > 10 000 litrów Konsekwencje starzenia się płuc ZDROWIE • Płuca zapewniają prawidłową wymianę gazową i stan homeostazy, zmniejszona rezerwa czynnościowa CHOROBA • Homeostaza łatwo ulega zachwianiu + • Zmniejszona rezerwa czynnościowa = • Ryzyko niewydolności oddechowej Zapalenie płuc • Zapalenie tkanki płucnej wywołane mikroorganizmami lub ich metabolitami • W porównaniu z osobami młodszymi – występuje 5 x częściej – śmiertelność 100 razy większa Epidemiologia zapaleń płuc Wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka zapalenia płuc • USA: 1 mln zapaleń płuc w wieku ≥65 lat / rok Zapadalność 3-40 / 1000 / rok Niemcy - populacja ogólna 2,96 / 1000 / rok Niemcy – wiek ≥65 lat 7,65 / 1000 / rok Holandia – wiek 85-90 lat 94 / 1000 / rok Czy zapalenie płuc jest stanem zagrożenia życia w podeszłym wieku? • Ryzyko zgonu a wiek – Finlandia: ≥75 lat 6 x ryzyka zgonu – Portugalia • <50 lat = 4,5% zgonów • 50-74 l = 19,4% zgonów • ≥75 lat = 24,8% zgonów – Wielka Brytania • <65 lat = 5,6% zgonów • ≥85 lat = 47,2% zgonów Welte i wsp. Thorax 2012; 67: 71-79 Czy zapalenie płuc jest stanem zagrożenia życia w podeszłym wieku? • Zapalenie płuc jest ostrą chorobą wywierającą skutki długoterminowe • Połowa zgonów w szpitalu z powodu chorób współistniejących • Zwiększone ryzyko zgonu utrzymuje się przez kilka lat po przebyciu zapalenia płuc • Długoterminowe ryzyko zgonu po przebyciu zapalenia płuc jest niezależne od chorób współistniejących Zapalenie płuc w starszym wieku Podział Zapaleń płuc Domowe CAP Szpitalne HAP Zp w domach Opieki NHAP Zalecenia ATS / IDSA • Nowa kategoria zapaleń płuc: Zapalenie płuc związane z kontaktami ze służbą zdrowia HCAP Healthcare acquired pneumonia Hospitalizacja – ostatnie 90 dni Zamieszkiwanie w DPS Dializa, leczenie ran, płyny i.v. w domu Patogen MDR u członka rodziny Zapalenie płuc - etiologia • • • • Streptococcus pneumoniae – domowe z.p. Bakterie Gram(-) – szpitalne z.p. Patogeny atypowe: Legionella, Chlamydia U osób w podeszłym wieku często etiologia mieszana • Bakterie beztlenowe – zachłystowe z.p. • Wirusy • Grzyby Zapalenie płuc - rozpoznanie • Objawy kliniczne – pogorszenie stanu ogólnego – kaszel, duszność – st. gorączkowe • RTG klatki piersiowej: – Opóźnione pojawianie się zmian w przypadku odwodnienia – Powolne ustępowanie zmian radiologicznych • Wskazania do hospitalizacji należy rozważać u wszystkich osób w podeszłym wieku CRB-65 • C = confusion; zaburzenia świadomości • R = respiratory rate; > 30 oddechów/min • B = blood pressure; RRsys < 90 mmHg RRdias < 60 mmHg • 65 = wiek ≥ 65 lat Przypadek kliniczny I • Mężczyzna, lat 78, dotychczas nieleczony • Pogorszenie stanu zdrowia od dwóch dni • Pacjent podsypiający, podaje imię i nazwisko, poza tym zdezorientowany • Badanie przedmiotowe: – RR: 85/50 mm Hg – Częstość oddechów: 28/min. • Rtg klp: zagęszczenia miąższowe w płacie środkowym prawego płuca CRB-65 = 3 pkt. Przypadek kliniczny II • Kobieta, lat 85 z rozpoznanym NT i otępieniem w przebiegu choroby Alzheimera • Mieszka z córką, samodzielna w codziennych czynnościach • Od dwóch dni osłabienie, kaszel • Badanie przedmiotowe: RR 135/80 mm Hg, częstość oddechów: 20/min. Prawidłowa orientacja auto- i allopsychiczna • RTG: zagęszczenia miąższowe w dolnym polu lewego płuca CRB-65 = 1 pkt Zapalenie płuc – leczenie i zapobieganie • LECZENIE – – – – Antybiotykoterapia sekwencyjna (i.v. – p.o.) L. wykrztuśne, l. rozszerzające oskrzela Nawodnienie Tlenoterapia (cel: pO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%) • ZAPOBIEGANIE – Szczepionka przeciwgrypowa (1 x / rok) – Szczepionka pneumokokowa (Pneumovax 23, Pneumo 23) (1 x / 5-8 lat) Wskazania: osoby 65 lat, szczególnie z ch. przewlekłymi Podsumowanie Zapalenie płuc: • jest coraz większym problemem w populacji osób starszych; • związane jest z dużym ryzykiem powikłań i zgonu, szczególnie w najstarszych grupach wiekowych. • Najważniejsze jest racjonalne i szybkie podjęcie decyzji o miejscu leczenia. • Zapobieganie zapaleniu płuc powinno być priorytetem zdrowia publicznego.
