Zał nr 1 formularz oferty z so
advertisement
Załącznik Nr 1 FORMULARZ OFERTY Dotyczy: „Usługi medyczne obejmujące profilaktyczne badania lekarskie (wstępne, okresowe, kontrolne) pracowników Sądu Rejonowego w Grudziądzu i kandydatów do pracy” Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Pełna nazwa Oferenta Adres Oferenta Numer telefonu i faksu Adres e-mail OSOBA UMOCOWANA (UPRAWNIONA) DO REPREZENTOWANIA OFERENTA: Imię i nazwisko Nr telefonu Adres e-mail Podstawa umocowania do reprezentowania Wykonawcy Oferuję/emy wykonanie przedmiotowej usługi w zakresie: „Usługi medyczne obejmujące profilaktyczne badania lekarskie (wstępne, okresowe, kontrolne) pracowników Sądu Rejonowego w Grudziądzu i kandydatów do pracy obejmującą komplet badań wykonanych w stosunku do jednej osoby złotych/słownie: Cena netto: ………………………………………… Cena brutto: ……………………………………….. Słownie: ………………………………………….. Zgodnie z poniższymi cenami jednostkowymi brutto za realizację poszczególnych usług: Lp. Nazwa usługi Cena jednostkowa Cena netto brutto I Badania lekarskie Waga 50% jednostkowa Waga 50% Poradnia Medycyny Pracy – badania wstępne/okresowe/kontrolne – lek. medycyny 1 pracy wydanie orzeczenia RAZEM: II Badania okulistyczne Waga 30% Waga 30% Waga 15% Waga 15% RAZEM: III Badania: EKG spoczynkowe Cholesterol RAZEM: IV Pozostałe badania diagnostyczne laboratoryjne i Waga 5% Waga 5% Mocz – badanie ogólne Morfologia OB. Glukoza Badanie RTG klatki piersiowej Badanie echo serca Badanie psychologiczne RAZEM: RAZEM I + II + III + IV Uwaga: Powyższy wykaz badań służy jedynie do oceny ofert i wyboru oferty najkorzystniejszej. Decyzja o wykonaniu konkretnych badań należy każdorazowo do lekarza medycyny pracy zgodnie z wymaganiami Zamawiającego opisanymi w ogłoszeniu z dnia 2 listopada 2016r. Oświadczam/y, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty niezbędne do zrealizowania zamówienia z należytą starannością i zgodnie z wymaganiami Zamawiającego. Ponadto oświadczam/my, że: 1) Oświadczamy, że w przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych w zapytaniu i złożonej ofercie. 2 2) Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni, licząc od upływu terminu składania ofert. 3) Oświadczamy, że świadczone przez nas usługi są zgodne z: 1 Ustawą z dnia 27.06.1997r. o służbie medycyny pracy (Dz. U.2014.1184 t.j.), 2 Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 30.05.1996r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69, poz. 332 ze zm.), 4) Oświadczamy, że posiadamy odpowiednie uprawnienia do wykonywania badań z zakresu medycyny pracy. 5) Oświadczamy, że posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia oraz znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 6) Oświadczamy, że zaoferowane ceny pozostają niezmienne przez okres obowiązywania umowy. 7) Informujemy, że badania będą przeprowadzane w …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………… Załącznikami do niniejszej oferty są: 1) …………………………………… 2) …………………………………… 3) …………………………………… 4) …………………………………… ………………, dnia …………………….. …….…………………………………… (podpis upoważnionego przedstawiciela Oferenta) * niepotrzebne skreślić 3
