Załącznik nr 3 do SIWZ stanowiący załącznik do oferty oraz Załącznik nr 4 do Umowy Nazwa i dane teleadresowe Wykonawcy FORMULARZ CENOWY /wypełnia Wykonawca/ A. USŁUGI Z ZAKRESU OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA PRACOWNIKÓW ZAMAWIAJĄCEGO I ICH RODZIN Uwaga: 1. Podane przez Zamawiającego w poniższych tabelach dane dotyczące liczby osób, które w rzeczywistości będą korzystać ze świadczeń w ramach umowy mają charakter orientacyjny i służą Wykonawcy do obliczenia ceny oferty, a następnie Zamawiającemu – do oceny i porównania złożonych ofert oraz do wyboru oferty najkorzystniejszej. 2. Podane przez Zamawiającego dane liczbowe mogą się różnić od faktycznej liczby osób, które będą korzystać ze świadczeń w ramach umowy. Na przykład, liczba pracowników i członków ich rodzin objętych usługami opieki zdrowotnej zależeć będzie od tego, ilu pracowników dobrowolnie przystąpi do abonamentów, co z kolei uwarunkowane będzie wysokością stawek jednostkowych (opłat) oferowanych przez Wykonawcę za poszczególne abonamenty. 3. Podane przez Wykonawcę w poniższych tabelach stawki jednostkowe (opłaty) są wiążące i będą stanowić podstawę do rozliczeń z Zamawiającym w okresie obowiązywania umowy. 4. Wykonawca – do 15 dnia każdego miesiąca – wystawiać będzie fakturę VAT za realizację usług z zakresu opieki zdrowotnej dla pracowników Zamawiającego i ich rodzin w danym miesiącu. Faktura VAT zawierać będzie sumę opłat miesięcznych (abonamentowych) za osoby faktycznie biorące udział w programie w danym miesiącu. Jednocześnie Zamawiający zobowiązany jest do przedstawiania Wykonawcy wyłącznie zmian w wykazie osób biorących udział w programie - do 5 dnia każdego miesiąca na ten miesiąc, a w sytuacji, gdy takie zmiany nie miały miejsca, obowiązuje wykaz dotychczasowy. 5. Struktura wiekowa i płciowa pracowników Zamawiającego (uczestnicy zarówno abonamentów indywidualnych, jak i pracownicy, którzy biorą udział w pakiecie rodzinnym I i pakiecie rodzinnym II wg stanu na dzień składania ofert) przedstawia się następująco: Wiek/Płeć Kobiety Mężczyźni do 30 r.ż. 2 osoby 2 osoby 31-40 lat 9 osób 11 osób 41-50 lat 11 osób 18 osób 51-60 lat 21 osób 16 osób 61 lat i więcej 3 osoby 14 osób Tabela 1) Oferujemy świadczenie usług zdrowotnych w ramach abonamentu indywidualnego pracownika Zamawiającego w okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto ………………...………… zł za całość. Cena ta została obliczona w następujący sposób: 1 2 3 Abonamenty indywidualne pracowników Stawka za 1 abonament indywidualny pracownika/ miesięcznie Wartość [szt] netto [zł] netto [zł] 4 ٧ ٧ 6 Cena za abonamenty indywidualne pracowników w okresie 48 miesięcy (całość) wartość [zł] stawka [%] kol.1x kol.2 90 5 Podatek od towarów i usług /VAT/ brutto [zł] kol.3x kol.4 ٧ ٧ kol.3+kol.5 x 48 mies. ٧ Tabela 2) Oferujemy świadczenie usług zdrowotnych w ramach abonamentu rodzinnego I (abonament indywidualny pracownika + współmałżonek/partner + dzieci do 26 r.ż.) w okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto ………………...………… zł za całość. Cena ta została obliczona w następujący sposób: 1 Abonamenty rodzinne I [szt] 2 Stawka za 1 abonament rodzinny I (abonament indywidualny pracownika + współmałżonek/ partner + dzieci do 26 r.ż.)/ miesięcznie netto [zł] 3 Wartość 4 netto [zł] ٧ ٧ 6 Cena za abonamenty rodzinne I (abonament indywidualny pracownika + współmałżonek/partn er + dzieci do 26 r.ż.) w okresie 48 miesięcy (całość) wartość [zł] stawka [%] kol.1x kol.2 47 5 Podatek od towarów i usług /VAT/ brutto [zł] kol.3x kol.4 ٧ ٧ kol.3+kol.5 x 48 mies. ٧ Tabela 3) Oferujemy świadczenie usług zdrowotnych w ramach abonamentu rodzinnego II (abonament indywidualny pracownika + współmałżonek/partner lub jedno dziecko do 26 r.ż.) w okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto ………………...………… zł za całość. Cena ta została obliczona w następujący sposób: 1 Abonamenty rodzinne II [szt] 2 Stawka za 1 abonament rodzinny II (abonament indywidualny pracownika + współmałżonek/ partner lub jedno dziecko do 26 r.ż.) miesięcznie netto [zł] 3 Wartość 4 netto [zł] ٧ ٧ 6 Cena za abonamenty rodzinne II (abonament indywidualny pracownika + współmałżonek/partner lub jedno dziecko do 26 r.ż.) w okresie 48 miesięcy (całość) wartość [zł] stawka [%] kol.1x kol.2 50 5 Podatek od towarów i usług /VAT/ brutto [zł] kol.3x kol.4 ٧ ٧ kol.3+kol.5 x 48 mies. ٧ Uwaga: Podane przez Zamawiającego dane liczbowe mogą się różnić od faktycznej liczby emerytów/rencistów, którzy w rzeczywistości będą korzystać ze świadczeń w ramach umowy. Na przykład, faktyczna liczba emerytów/rencistów Zamawiającego objętych usługami opieki zdrowotnej zależeć będzie od tego, ilu emerytów/rencistów dobrowolnie przystąpi do abonamentów, co z kolei uwarunkowane będzie poziomem cen oferowanych przez Wykonawcę za abonament emerycki. W przypadku abonamentów emeryckich Zamawiający dopuszcza możliwość pobrania przez Wykonawcę maksymalnie 3-miesięcznej opłaty z góry za abonament emerycki od zainteresowanego emeryta/rencisty – indywidualnie. Tabela 4) Oferujemy świadczenie usług zdrowotnych w ramach abonamentu emeryckiego w okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto ………………...………… zł za całość. Cena ta została obliczona w następujący sposób: 1 Abonamenty emeryckie 2 Stawka za 1 abonament emerycki/ miesięcznie [szt] 3 Wartość 4 netto [zł] netto [zł] ٧ ٧ 6 Cena za abonamenty emeryckie w okresie 48 miesięcy (całość) wartość [zł] stawka [%] kol.1x kol.2 24 5 Podatek od towarów i usług /VAT/ brutto [zł] kol.3x kol.4 ٧ ٧ kol.3+kol.5 x 48 mies. ٧ B. USŁUGI Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY DLA PRACOWNIKÓW BĄDŹ KANDYDATÓW NA PRACOWNIKÓW ZAMAWIAJĄCEGO Uwaga: 1. Podane przez Zamawiającego w poniższych tabelach dane dotyczące liczby pracowników/badań/szczepień i innych świadczeń mają charakter orientacyjny i służą Wykonawcy do obliczenia ceny oferty, a następnie Zamawiającemu – do oceny i porównania złożonych ofert oraz do wyboru oferty najkorzystniejszej. 2. Podane przez Zamawiającego dane liczbowe mogą się różnić od faktycznej liczby pracowników/badań/szczepień i innych świadczeń, jakie w rzeczywistości będą realizowane w ramach umowy. 3. Podane przez Wykonawcę w poniższych tabelach stawki jednostkowe (opłaty) są wiążące i będą stanowić podstawę do rozliczeń z Zamawiającym w okresie obowiązywania umowy. 4. Wykonawca – po zakończeniu każdego miesiąca – wystawi fakturę VAT wyłącznie za faktycznie wykonane usługi medycyny pracy w tym miesiącu, z wyszczególnieniem tych usług oraz podaniem nazwisk pracowników Zamawiającego, którzy z tych usług skorzystali. Tabela 5) Oferujemy wykonanie badań wstępnych/okresowych/kontrolnych w ramach usług medycyny pracy w okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto ………………...………… zł za całość. Cena ta została obliczona w następujący sposób: 1 Badania wstępne/okresowe /kontrolne w okresie 48 miesięcy (całość) 2 Stawka za 1 badanie wstępne/ okresowe/ kontrolne 3 Wartość [szt] netto [zł] netto [zł] 4 Podatek od i usług ٧ ٧ towarów /VAT/ wartość [zł] stawka [%] kol.1x kol.2 245 5 6 Cena za badania wstępne/okresowe /kontrolne w okresie 48 miesięcy (całość) brutto [zł] kol.3x kol.4 ٧ ٧ kol.3+kol.5 ٧ Tabela 6) Oferujemy wykonanie szczepień przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu w ramach usług medycyny pracy w okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto ………………...………… zł za całość. Cena ta została obliczona w następujący sposób: 1 Szczepienia przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu w okresie 48 miesięcy (całość) [szt] 2 Stawka za 1 szczepienie przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu netto [zł] 3 Wartość 4 Podatek od i usług netto [zł] ٧ ٧ towarów /VAT/ 6 Cena za szczepienia przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu w okresie 48 miesięcy (całość) wartość [zł] stawka [%] kol.1x kol.2 70 5 brutto [zł] kol.3x kol.4 ٧ ٧ kol.3+kol.5 ٧ Tabela 7) Oferujemy wykonanie badań krwi na obecność przeciwciał boreliozy ( przeciwciał przeciwko Borelia IgG i przeciwciał przeciwko Borelia IgM) w ramach usług medycyny pracy w okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto ………………...………… zł za całość. Cena ta została obliczona w następujący sposób: 1 Badania krwi na obecność przeciwciał boreliozy (przeciwciał przeciwko Borelia IgG i przeciwciał przeciwko Borelia IgM) w okresie 48 miesięcy (całość) [szt] 2 Stawka za 1 badanie krwi na obecność przeciwciał przeciwko Borelia IgG albo przeciwciał przeciwko Borelia IgM 3 Wartość netto [zł] netto [zł] 4 Podatek od i usług stawka [%] kol.1x kol.2 60 ٧ ٧ 5 towarów /VAT/ 6 Cena za Badania krwi na obecność przeciwciał boreliozy (przeciwciał przeciwko Borelia IgG i przeciwciał przeciwko Borelia IgM) w okresie 48 miesięcy (całość) wartość [zł] brutto [zł] kol.3x kol.4 ٧ ٧ kol.3+kol.5 ٧ Zatem, po zsumowaniu wartości z kol. 6 tabeli 1), 2), 3) i 4) oraz 5), 6) i 7), cena oferty brutto na świadczenie usług z zakresu opieki zdrowotnej oraz usług z zakresu medycyny pracy wynosi …………………………….…………………. zł. .............................................. /Miejscowość, data/ ……………………………………………........................................................ /Pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy