Załącznik nr 2 SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI PROJEKTU w ramach Programu rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 „MALUCH 2014 – moduł 2” 1. Numer umowy o dofinansowanie projektu: ………………………………………… 2. Nazwa instytucji zgodnie z załącznikiem nr 1 do umowy: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3. Adres instytucji zgodnie z załącznikiem nr 1 do umowy: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 4. Okres sprawozdawczy: od ........................... do ............................ I. Sprawozdanie merytoryczne 1. Liczba dofinansowanych miejsc opieki nad małymi dziećmi: Planowana zgodnie z umową: …….. Uzyskana w wyniku realizacji projektu: …….. 2. Termin wpisania do rejestru żłobków i klubów dziecięcych lub wykazu dziennych opiekunów: ………………….. 3. Czy projekt był realizowany w partnerstwie z podmiotem niepublicznym? 1 ……………………………………………………………………………………………………… 4. Krótki opis zrealizowanego projektu: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2 II. Sprawozdanie finansowe 1. Koszty ze względu na typ kosztów (wydatków) w zł Koszt Lp. Rodzaj kosztów (wydatków) i sposób ich kalkulacji – zgodnie z układem zawartym w kosztorysie załączonym do oferty Razem, z tego: 1 3 (= kol.4+kol.5) 2 OGÓŁEM: 3 w tym: przypada na VAT wydatki z dotacji ze środków własnych i pozostałych źródeł 4 5 Razem, z tego: 6 (= kol.7+kol.8) wydatki z dotacji ze środków własnych i pozostałych źródeł 7 8 2. Koszty ze względu na źródło finansowania projektu Źródło Kwota (w zł) Udział środków (w %) 2 3 4 0 100% Lp. 1 1. Wykorzystana kwota dotacji 2. Środki własne gminy 3. Inne źródła finansowania, z tego: 3.1. - opłaty rodziców ... ... ... OGÓŁEM: 3. Zestawienie faktur1 Lp. Numer dokumentu księgowego Data dokumentu księgowego Data płatności Numer pozycji kosztorysu 1 2 3 4 5 Kwota w tym: środki Razem pochodzące z dotacji 7 8 Nazwa wydatku 6 1 1 1 Razem pozycja nr 1 kosztorysu 2 2 2 Razem pozycja nr 2 kosztorysu 3 3 3 2 Razem pozycja nr 3 kosztorysu ŁĄCZNIE: 1 2 Pozycje w zestawieniu faktur należy pogrupować według numerów pozycji kosztorysu W razie konieczności wykazania kolejnych pozycji proszę wstawić dodatkowe wiersze 4 4. Podsumowanie wydatkowania środków z dotacji na realizowany projekt: Kwota dotacji określona w umowie (w zł): ........................................ Przekazana łączna kwota dotacji (w zł): ........................................ Poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji (w zł): ........................................ Kwota środków do zwrotu (niewykorzystane środki + odsetki) (w zł): ............................. w tym: niewykorzystane środki (w zł): ............................. Załączniki: 1. ............................. 2. ............................. 3. ............................. 4. ............................. 5. ............................. ..................................................... ..................................................... (pieczęć jednostki samorządu terytorialnego) (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych) Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym w przewidzianym w umowie o dofinansowanie zadania terminie na adres Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego, ul. Jagiellońska 25, 40-032 Katowice oraz przesłać w wersji elektronicznej na adres [email protected] Poświadczenie złożenia sprawozdania: ............................................................... (miejscowość, data, podpis) 5