Załącznik nr 3 do SIWZ stanowiący załącznik do oferty oraz

Załącznik nr 3 do SIWZ
stanowiący załącznik do oferty oraz
Załącznik nr 4 do Umowy
Nazwa i dane teleadresowe Wykonawcy
FORMULARZ CENOWY
/wypełnia Wykonawca/
A. USŁUGI Z ZAKRESU OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA PRACOWNIKÓW
ZAMAWIAJĄCEGO I ICH RODZIN
Uwaga:
1. Podane przez Zamawiającego w poniższych tabelach dane dotyczące liczby osób, które w
rzeczywistości będą korzystać ze świadczeń w ramach umowy mają charakter orientacyjny i
służą Wykonawcy do obliczenia ceny oferty, a następnie Zamawiającemu – do oceny i
porównania złożonych ofert oraz do wyboru oferty najkorzystniejszej.
2. Podane przez Zamawiającego dane liczbowe mogą się różnić od faktycznej liczby osób, które
będą korzystać ze świadczeń w ramach umowy. Na przykład, liczba pracowników i członków
ich rodzin objętych usługami opieki zdrowotnej zależeć będzie od tego, ilu pracowników
dobrowolnie przystąpi do abonamentów, co z kolei uwarunkowane będzie wysokością stawek
jednostkowych (opłat) oferowanych przez Wykonawcę za poszczególne abonamenty.
3. Podane przez Wykonawcę w poniższych tabelach stawki jednostkowe (opłaty) są wiążące i
będą stanowić podstawę do rozliczeń z Zamawiającym w okresie obowiązywania umowy.
4. Wykonawca – do 15 dnia każdego miesiąca – wystawiać będzie fakturę VAT za realizację
usług z zakresu opieki zdrowotnej dla pracowników Zamawiającego i ich rodzin w danym
miesiącu. Faktura VAT zawierać będzie sumę opłat miesięcznych (abonamentowych) za osoby
faktycznie biorące udział w programie w danym miesiącu. Jednocześnie Zamawiający
zobowiązany jest do przedstawiania Wykonawcy wyłącznie zmian w wykazie osób biorących
udział w programie - do 5 dnia każdego miesiąca na ten miesiąc, a w sytuacji, gdy takie zmiany
nie miały miejsca, obowiązuje wykaz dotychczasowy.
5. Struktura wiekowa i płciowa pracowników Zamawiającego (uczestnicy zarówno
abonamentów indywidualnych, jak i pracownicy, którzy biorą udział w pakiecie rodzinnym I i
pakiecie rodzinnym II wg stanu na dzień składania ofert) przedstawia się następująco:
Wiek/Płeć
Kobiety
Mężczyźni
do 30 r.ż.
2 osoby
2 osoby
31-40 lat
9 osób
11 osób
41-50 lat
11 osób
18 osób
51-60 lat
21 osób
16 osób
61 lat i więcej
3 osoby
14 osób
Tabela 1) Oferujemy świadczenie usług zdrowotnych w ramach abonamentu indywidualnego
pracownika Zamawiającego w okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto
………………...………… zł za całość. Cena ta została obliczona w następujący sposób:
1
2
3
Abonamenty
indywidualne
pracowników
Stawka
za 1
abonament
indywidualny
pracownika/
miesięcznie
Wartość
[szt]
netto
[zł]
netto
[zł]
4
٧
٧
6
Cena za
abonamenty
indywidualne
pracowników w
okresie 48 miesięcy
(całość)
wartość
[zł]
stawka
[%]
kol.1x kol.2
90
5
Podatek
od towarów
i usług /VAT/
brutto
[zł]
kol.3x kol.4
٧
٧
kol.3+kol.5 x 48 mies.
٧
Tabela 2) Oferujemy świadczenie usług zdrowotnych w ramach abonamentu rodzinnego I
(abonament indywidualny pracownika + współmałżonek/partner + dzieci do 26 r.ż.) w okresie 48
miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto ………………...………… zł za całość. Cena ta
została obliczona w następujący sposób:
1
Abonamenty
rodzinne I
[szt]
2
Stawka
za 1 abonament
rodzinny I
(abonament
indywidualny
pracownika +
współmałżonek/
partner + dzieci
do 26 r.ż.)/
miesięcznie
netto
[zł]
3
Wartość
4
netto
[zł]
٧
٧
6
Cena za
abonamenty rodzinne
I (abonament
indywidualny
pracownika +
współmałżonek/partn
er + dzieci do 26 r.ż.)
w okresie 48 miesięcy
(całość)
wartość
[zł]
stawka
[%]
kol.1x kol.2
47
5
Podatek
od towarów
i usług /VAT/
brutto
[zł]
kol.3x kol.4
٧
٧
kol.3+kol.5 x 48 mies.
٧
Tabela 3) Oferujemy świadczenie usług zdrowotnych w ramach abonamentu rodzinnego II
(abonament indywidualny pracownika + współmałżonek/partner lub jedno dziecko do 26 r.ż.) w
okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto ………………...………… zł za całość.
Cena ta została obliczona w następujący sposób:
1
Abonamenty
rodzinne II
[szt]
2
Stawka
za 1 abonament
rodzinny II
(abonament
indywidualny
pracownika +
współmałżonek/
partner lub
jedno dziecko
do 26 r.ż.)
miesięcznie
netto
[zł]
3
Wartość
4
netto
[zł]
٧
٧
6
Cena za
abonamenty rodzinne II
(abonament
indywidualny
pracownika +
współmałżonek/partner
lub jedno dziecko do 26
r.ż.) w okresie 48
miesięcy
(całość)
wartość
[zł]
stawka
[%]
kol.1x kol.2
50
5
Podatek
od towarów
i usług /VAT/
brutto
[zł]
kol.3x kol.4
٧
٧
kol.3+kol.5 x 48 mies.
٧
Uwaga:
Podane przez Zamawiającego dane liczbowe mogą się różnić od faktycznej liczby emerytów/rencistów,
którzy w rzeczywistości będą korzystać ze świadczeń w ramach umowy. Na przykład, faktyczna liczba
emerytów/rencistów Zamawiającego objętych usługami opieki zdrowotnej zależeć będzie od tego, ilu
emerytów/rencistów dobrowolnie przystąpi do abonamentów, co z kolei uwarunkowane będzie poziomem
cen oferowanych przez Wykonawcę za abonament emerycki. W przypadku abonamentów emeryckich
Zamawiający dopuszcza możliwość pobrania przez Wykonawcę maksymalnie 3-miesięcznej opłaty z góry
za abonament emerycki od zainteresowanego emeryta/rencisty – indywidualnie.
Tabela 4) Oferujemy świadczenie usług zdrowotnych w ramach abonamentu emeryckiego w okresie
48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto ………………...………… zł za całość. Cena ta
została obliczona w następujący sposób:
1
Abonamenty
emeryckie
2
Stawka
za 1 abonament
emerycki/
miesięcznie
[szt]
3
Wartość
4
netto
[zł]
netto
[zł]
٧
٧
6
Cena za
abonamenty
emeryckie w okresie
48 miesięcy (całość)
wartość
[zł]
stawka
[%]
kol.1x kol.2
24
5
Podatek
od towarów
i usług /VAT/
brutto
[zł]
kol.3x kol.4
٧
٧
kol.3+kol.5 x 48 mies.
٧
B. USŁUGI Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY
DLA PRACOWNIKÓW BĄDŹ KANDYDATÓW NA PRACOWNIKÓW ZAMAWIAJĄCEGO
Uwaga:
1.
Podane
przez
Zamawiającego
w
poniższych
tabelach
dane
dotyczące
liczby
pracowników/badań/szczepień i innych świadczeń mają charakter orientacyjny i służą Wykonawcy do
obliczenia ceny oferty, a następnie Zamawiającemu – do oceny i porównania złożonych ofert oraz do
wyboru oferty najkorzystniejszej.
2. Podane przez Zamawiającego dane liczbowe mogą się różnić od faktycznej liczby
pracowników/badań/szczepień i innych świadczeń, jakie w rzeczywistości będą realizowane w ramach
umowy.
3. Podane przez Wykonawcę w poniższych tabelach stawki jednostkowe (opłaty) są wiążące i będą
stanowić podstawę do rozliczeń z Zamawiającym w okresie obowiązywania umowy.
4. Wykonawca – po zakończeniu każdego miesiąca – wystawi fakturę VAT wyłącznie za faktycznie
wykonane usługi medycyny pracy w tym miesiącu, z wyszczególnieniem tych usług oraz podaniem
nazwisk pracowników Zamawiającego, którzy z tych usług skorzystali.
Tabela 5) Oferujemy wykonanie badań wstępnych/okresowych/kontrolnych w ramach usług
medycyny pracy w okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto
………………...………… zł za całość. Cena ta została obliczona w następujący sposób:
1
Badania
wstępne/okresowe
/kontrolne
w okresie 48
miesięcy (całość)
2
Stawka
za 1 badanie
wstępne/
okresowe/
kontrolne
3
Wartość
[szt]
netto
[zł]
netto
[zł]
4
Podatek
od
i usług
٧
٧
towarów
/VAT/
wartość
[zł]
stawka
[%]
kol.1x kol.2
245
5
6
Cena za
badania
wstępne/okresowe
/kontrolne w okresie 48
miesięcy
(całość)
brutto
[zł]
kol.3x kol.4
٧
٧
kol.3+kol.5
٧
Tabela 6) Oferujemy wykonanie szczepień przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu w ramach
usług medycyny pracy w okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto
………………...………… zł za całość. Cena ta została obliczona w następujący sposób:
1
Szczepienia
przeciwko
kleszczowemu
zapaleniu mózgu
w okresie 48
miesięcy (całość)
[szt]
2
Stawka
za 1 szczepienie
przeciwko
kleszczowemu
zapaleniu
mózgu
netto
[zł]
3
Wartość
4
Podatek
od
i usług
netto
[zł]
٧
٧
towarów
/VAT/
6
Cena za
szczepienia przeciwko
kleszczowemu zapaleniu
mózgu w okresie 48
miesięcy (całość)
wartość
[zł]
stawka
[%]
kol.1x kol.2
70
5
brutto
[zł]
kol.3x kol.4
٧
٧
kol.3+kol.5
٧
Tabela 7) Oferujemy wykonanie badań krwi na obecność przeciwciał boreliozy ( przeciwciał
przeciwko Borelia IgG i przeciwciał przeciwko Borelia IgM) w ramach usług medycyny pracy w
okresie 48 miesięcy od daty podpisania umowy za cenę brutto ………………...………… zł za
całość. Cena ta została obliczona w następujący sposób:
1
Badania krwi na
obecność
przeciwciał
boreliozy
(przeciwciał
przeciwko Borelia
IgG i przeciwciał
przeciwko Borelia
IgM)
w okresie 48
miesięcy (całość)
[szt]
2
Stawka
za 1 badanie
krwi na
obecność
przeciwciał
przeciwko
Borelia IgG
albo przeciwciał
przeciwko
Borelia IgM
3
Wartość
netto
[zł]
netto
[zł]
4
Podatek
od
i usług
stawka
[%]
kol.1x kol.2
60
٧
٧
5
towarów
/VAT/
6
Cena za
Badania krwi na
obecność przeciwciał
boreliozy (przeciwciał
przeciwko Borelia IgG i
przeciwciał przeciwko
Borelia IgM)
w okresie 48 miesięcy
(całość)
wartość
[zł]
brutto
[zł]
kol.3x kol.4
٧
٧
kol.3+kol.5
٧
Zatem, po zsumowaniu wartości z kol. 6 tabeli 1), 2), 3) i 4) oraz 5), 6) i 7), cena oferty
brutto na świadczenie usług z zakresu opieki zdrowotnej oraz usług z zakresu medycyny
pracy wynosi …………………………….…………………. zł.
..............................................
/Miejscowość, data/
……………………………………………........................................................
/Pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy