Zalaczniki_w_wersji_edytowalnej_word_02

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
załącznik nr 1 do siwz
pieczęć Wykonawcy
Formularz Ofertowy
DZP-2610-6/2016
Ja(my) niżej podpisany(-i): _________________________________________________________________________________________________
działając w imieniu i na rzecz: ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
W odpowiedzi na ogłoszone postępowanie prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego na „zakup materiałów
eksploatacyjnych do drukarek”, zgodnie z wymaganiami określonymi w siwz i wzorze umowy wraz z załącznikami, oferuję(emy) realizację przedmiotu zamówienia:
a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-
stron
szt./kpl.
b
c
d
Toner do Lexmark
MS811dn 522X (*)
Toner do Lexmark
MX611dhe 602X
Toner do Lexmark
MX711dhe 622X (*)
Toner czarny do OKI
C931 dn 45536508 (*)
Toner czerwony do
OKI C931 dn
45536506 (*)
Toner niebieski do OKI
C931 dn 45536507 (*)
Toner żółty do OKI
C931 dn 45536505 (*)
Toner czerwony HP
5500 dn
Toner niebieski HP
5500 dn
Bęben światłoczuły
do Lexmark W850
W850H22G
Zespół obrazowania
do Lexmark MS811dn
(*)
Zespół obrazowania
do Lexmark MX611
dhe
45 000 stron
(norma ISO/IEC 19752)
20 000 stron
(norma ISO/IEC 19752)
45 000 stron
(norma ISO/IEC 19752)
38 000 stron
(norma ISO/IEC 19798)
38 000 stron
(norma ISO/IEC 19798)
38 000 stron
(norma ISO/IEC 19798)
38 000 stron
(norma ISO/IEC 19798)
12 000 stron
(norma ISO/IEC 19798)
12 000 stron
(norma ISO/IEC 19798)
PLN
%
PLN
PLN
f
g =f x d
h
i= h x g
j=i+g
50
50
30
30
30
30
30
2
3
60 000 stron
10
100 000 stron
30
60 000 stron
15
1|S t r o n a | |
e
PLN
„DZP-2610-6/2016 – „Zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek ””
Podatek VAT
Wartość brutto
Ilość
Wartość netto
-
dotyczy poz.: 1-9:
średnia wydajność (ilość
stron) dla wydruków:
 monochromatycznych:
strona A4 – 5% pokrycie
zgodnie z normą jak
poniżej
 kolorowych: strona A4 –
20% pokrycia (po 5% na
każdy kolor składowy:
czarny, cyjan, magenta,
żółty) zgodnie z normą jak
poniżej;
dotyczy poz. 10-20:
średnia wydajność (ilość
stron) dla wydruków.
Cena jednostkowa netto
Lp.
Materiał
eksploatacyjny:
 marka i model
urządzenia,
do którego
przeznaczony jest
materiał
eksploatacyjny;
 nr katalogowy
materiału
eksploatacyjnego.
Wymagania minimalne:
Nazwa produktu oferowana przez
Wykonawcę
(producent,
nr katalogowy)
**)
Nazwa produktu wg
SIWZ
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
a
13
14
15
16
17
18
19
20
-
stron
szt./kpl.
b
c
d
Bęben czarny do OKI
C931 dn 45103716 (*)
Bęben czerwony do
OKI C931 dn
45103714 (*)
Bęben niebieski do
OKI C931 dn
45103715 (*)
Bęben żółty do OKI
C931 dn 45103713 (*)
Bęben światłoczuły
do Xerox 5550 DN (*)
Pas transferowy do
OKI C931 dn
45531213 (*)
Zespół utrwalający
do OKI C931 dn
45531113 (*)
Pojemnik na zużyty
toner do OKI C931 dn
45531503 (*)
40 000 stron
15
40 000 stron
15
40 000 stron
15
40 000 stron
15
60 000 stron
10
150 000 stron
2
150 000 stron
2
40 000 stron
10
e
PLN
PLN
%
PLN
PLN
f
g =f x d
h
i= h x g
j=i+g
Cena ofertowa (łącznie poz. od 1 do 20)
Podatek VAT
Wartość brutto
Ilość
Wartość netto
-
dotyczy poz.: 1-9:
średnia wydajność (ilość
stron) dla wydruków:
 monochromatycznych:
strona A4 – 5% pokrycie
zgodnie z normą jak
poniżej
 kolorowych: strona A4 –
20% pokrycia (po 5% na
każdy kolor składowy:
czarny, cyjan, magenta,
żółty) zgodnie z normą jak
poniżej;
dotyczy poz. 10-20:
średnia wydajność (ilość
stron) dla wydruków.
Cena jednostkowa netto
Lp.
Materiał
eksploatacyjny:
 marka i model
urządzenia,
do którego
przeznaczony jest
materiał
eksploatacyjny;
 nr katalogowy
materiału
eksploatacyjnego.
Wymagania minimalne:
Nazwa produktu oferowana przez
Wykonawcę
(producent,
nr katalogowy)
**)
Nazwa produktu wg
SIWZ
x
Uwagi:
*) Materiały eksploatacyjne wskazane w pozycjach nr 1, 3-7, 11 i 13-20 przeznaczone są do drukarek będących na gwarancji
producenta
**) Wykonawca zobowiązany jest do wypełnienia kolumny [e] „Nazwa produktu oferowanego przez Wykonawcę (producent,
numer katalogowy)” jedynie w przypadku, gdy oferuje równoważny produkt. Brak wypełnienia kolumny[e] „Nazwa produktu
oferowanego przez Wykonawcę (producent, numer katalogowy)” oznacza zaoferowanie produktu wskazanego w kolumnie
[b]„Nazwa produktu wg SIWZ”.
Cena ofertowa netto ………………………. zł słownie: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Cena ofertowa brutto ……………………….zł słownie: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Oświadczamy, że:
1)
Realizację przedmiotu zamówienia wykonamy w terminach określonych w rozdziale III siwz oraz wzorze umowy.
2|S t r o n a | |
„DZP-2610-6/2016 – „Zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek ””
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
2)
3)
4)
W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
Zapoznaliśmy się z treścią siwz (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej
zawarte.
Oferujemy odbiór zużytych materiałów eksploatacyjnych w terminie do …………. dni roboczych, liczonym od dnia
zgłoszenia odebrania zużytych materiałów eksploatacyjnych.
Uwaga:
a) wskazany termin zostanie wpisany w § 3 ust. 8 wzoru Umowy stanowiącej załącznik nr 6 do SIWZ
b) w przypadku braku wskazania ilości dni, Zamawiający uzna, że Wykonawca zaoferował maksymalny termin, tj. 14 dni
roboczych;
c) wskazanie terminu dłuższego niż do 14 dni roboczych spowoduje odrzucenie oferty na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2
ustawy.
5) Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w siwz.
6) Wadium w wysokości 10 000,00 zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych 00/100) wnieśliśmy przed upływem terminu składania
ofert.
7) Wadium wniesione w formie pieniądza należy zwrócić na rachunek bankowy nr _________________________________________
prowadzony w banku ________________________________, natomiast w przypadku wniesienia wadium w innej formie
(gwarancji lub poręczenia) na adres _____________________________________________________________________
8) Zobowiązujemy się do wniesienia przed podpisaniem umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości
6 % ceny ofertowej brutto.
9) W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez
Zamawiającego.
10) Dokumenty wymienione od strony _____ do strony _______ stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie mogą być ujawnione
pozostałym uczestnikom postępowania.
UWAGA:
Zamawiający przypomina, że stosownie do art. 8 ust. 3 ustawy Wykonawca winien nie później niż w terminie składania ofert
wykazać, ze zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa
11) Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następującej(-ych) części zamówienia (zakres prac):
a.
____________________________________________________________________*.
* w przypadku niewypełnienia Zamawiający uzna, że Wykonawca nie zamierza powierzyć wykonania żadnej części
zamówienia podwykonawcom.
12) Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:
______________________________________________________________________________________________________________________.
13) Dane kontaktowe: imię i nazwisko __________________________________________________, nr tel. ____________________________,
nr faks _____________________________________, adres e-mail: ____________________________________________________________.
14) Oferta została złożona na ______ stronach kolejno ponumerowanych od nr_______ do nr _______.
Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny
na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.).
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
3|S t r o n a | |
„DZP-2610-6/2016 – „Zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek ””
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
załącznik nr 2 do siwz
pieczęć Wykonawcy
Oświadczenie z art. 22 ust. 1 ustawy
DZP-2610-6/2016
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na „zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek”
oświadczam(-y), że spełniam(-y) warunki udziału w postępowaniu określone w przepisach art. 22 ust. 1 ustawy Prawo
zamówień publicznych, dotyczące:
1)
posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek
ich posiadania,
2)
posiadania wiedzy i doświadczenia,
3)
dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
4)
sytuacji ekonomicznej i finansowej.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
4|S t r o n a | |
„DZP-2610-6/2016 – „Zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek ””
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
załącznik nr 3 do siwz
pieczęć Wykonawcy
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia
DZP-2610-6/2016
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na „zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek”
oświadczam(-y), że nie zachodzą wobec nas podstawy do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa
w przepisach art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
5|S t r o n a | |
„DZP-2610-6/2016 – „Zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek ””
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
załącznik nr 4 do siwz
pieczęć Wykonawcy
Oświadczenie – Lista podmiotów należących z Wykonawcą do tej samej Grupy kapitałowej
albo informacja Wykonawcy o tym, że nie należy do grupy kapitałowej
DZP-2610-6/2016
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na „zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek”:
1)
oświadczamy, że nie należymy do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie
konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184 ze zm.)*
* niepotrzebne skreślić
2)
składamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o
ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184 ze zm.)*
* niepotrzebne skreślić
Lp.
Nazwa podmiotu
____________________, dn. ____________
Siedziba
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
6|S t r o n a | |
„DZP-2610-6/2016 – „Zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek ””
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
załącznik nr 5 do siwz
pieczęć Wykonawcy
Oświadczenie — Wykaz głównych dostaw
DZP-2610-6/2016
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na „zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek” składamy wykaz głównych dostaw wykonanych (wykonywanych)
w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, na potwierdzenie spełniania warunku, o którym mowa w rozdziale IV pkt 1 ppkt 1) lit. b) SIWZ:
Przedmiot wykonanych/wykonywanych
dostaw
Lp.
1
Wartość brutto dostaw
w zł
(w przypadku gdy zakres
dostawy jest szerszy, należy
(w szczególności wskazać, czy dostawa
podać wyłącznie wartość
obejmowała swoim zakresem dostawę materiałów dostawy polegającej na:
eksploatacyjnych do urządzeń drukujących tj.
dostawie materiałów
tonery lub bębny lub tusze lub zespoły
eksploatacyjnych do
obrazowania lub zespoły utrwalające)
urządzeń drukujących tj.
tonery lub bębny lub tusze
lub zespoły obrazowania
lub zespoły utrwalające)
2
3
Daty wykonania
Podmiot na rzecz
którego wykonano
dostawę
(nazwa i adres)
Od
Do
dd-mm-rrrr dd-mm-rrrr
4
5
6
Informacje uzupełniające
Dowody
7
Zasoby
innego
podmiotu
Nazwa
innego
podmiotu
8
9
1
2
Uwaga do kol.7:
1) Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że powyższe dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie, tj.:
1) poświadczenie, z tym, że w odniesieniu do nadal wykonywanych dostaw okresowych lub ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż 3 m-ce przed upływem terminu składania
ofert,
2) oświadczenie Wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia o którym mowa wyżej pod lit. a.;
2) Należy wpisać nazwę dowodu (dokumentu) potwierdzającego, że dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (podać numer strony w ofercie);
3) Jeżeli Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego wskazane w wykazie dostawy zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów.
Uwaga do kol.8:
1) Zaznaczyć „TAK", tylko w przypadku gdy Wykonawca polega na zasobach innego podmiotu dla wykazania spełniania warunku udziału;
2) Jeśli dla wykazania spełniania warunku udziału Wykonawca polega na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, to w takim przypadku jest
obowiązany złożyć dokumenty, o których mowa w rozdziale V pkt 4 SIWZ.
____________________, dn. ____________
____________________________________
(podpis(-y) i pieczęć(-cie) osoby(-ób) upoważnionej (-ych)
do reprezentowania Wykonawcy)
7|S t r o n a | |
„DZP-2610-6/2016 – „Zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek ””
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, Al. Jana Pawła II 70, 00-175 Warszawa
8|S t r o n a | |
„DZP-2610-6/2016 – „Zakup materiałów eksploatacyjnych do drukarek ””