Niniejsze informacje zostaną wykorzystane jedynie w skrajnych

advertisement
Niniejsze informacje zostaną wykorzystane jedynie w skrajnych przypadkach, w których mogłoby być
narażone życie Państwa dziecka podczas udziału w stażu zorganizowanym w Portugalii
w dniach: 24.02.2017r.-17.03.2017r.
w ramach projektu: POWERVET 2016-1-PL01-KA102-025053
Serdecznie dziękujemy za ich wypełnienie. Stowarzyszenie Prorew
Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................................................
1. Czy Państwa syn/córka przyjmuje na stałe jakieś leki? Jeśli tak to jakie i z czym związane
dolegliwości leczą ............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Czy syn/córka jest na cokolwiek uczulony/a (np. pokarmy, detergenty, ukąszenia owadów
itp.) ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Czy syn/córka w ciągu ostatnich 3 miesięcy chorował/a. Jeśli tak to na co i jakie leki brał/a
..........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Wyrażam zgodę na podanie leków doustnych przeciwbólowych, przeciwgorączkowych
wydawanych bez recepty w razie konieczności.
……………………………………
Data wypełnienia
………………………………
Podpis rodzica
Niniejsze informacje zostaną wykorzystane jedynie w skrajnych przypadkach, w których mogłoby być
narażone życie Państwa dziecka podczas udziału w stażu zorganizowanym w Portugalii
w dniach: 24.02.2017r.-17.03.2017r.
w ramach projektu: POWERVET 2016-1-PL01-KA102-025053
Serdecznie dziękujemy za ich wypełnienie. Stowarzyszenie Prorew
Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................................................
1 Czy Państwa syn/córka przyjmuje na stałe jakieś leki? Jeśli tak to jakie i z czym związane
dolegliwości leczą ......................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Czy syn/córka jest na cokolwiek uczulony/a (np. pokarmy, detergenty, ukąszenia owadów itp.)
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3.Czy syn/córka w ciągu ostatnich 3 miesięcy chorował/a. Jeśli tak to na co i jakie leki brał/a .
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Wyrażam zgodę na podanie leków doustnych przeciwbólowych, przeciwgorączkowych
wydawanych bez recepty w razie konieczności.
……………………………………
Data wypełnienia
………………………………
Podpis rodzica
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

66+6+6+

2 Cards basiek49

słowka

2 Cards kksenia.kot1997

Create flashcards