KARTA ZGŁOSZENIA Rodzice lub osoba prawna dziecka: Imię i Nazwisko .............................................................................................................................................. Adres zamieszkania ........................................................................................................................................ Nr i seria Dowodu Osobistego ........................................................................................................................ Telefon kontaktowy i e-mail ........................................................................................................................ ... Dane uczestnika kolonii: Imię i Nazwisko .............................................................................................................................................. Adres zamieszkania........................................................................................................... .............................. Data urodzenia .............................................................................................................. ................................. nr PESEL ........................................................................................................................................................ Rodzaj imprezy: Kolonia letnia Miejsce pobytu: Poronin / Murzasichle Termin pobytu: 24 czerwiec 2017r. - 03 lipiec 2017r. Cena uczestnictwa: 699zł Termin wpłaty 09.05.2017r. w godzinach 8:00 – 15:00, w kwocie: 400,00zł. W przypadku rezygnacji - zgłoszonej osobiście z uczestnictwa w kolonii do 09.06.2017r., zapłacona zaliczka zostaje zwrócona w całości, po tym terminie zostaje zatrzymana w związku z opłatami rezerwacyjnymi, które organizator musi ponieść. Jeśli opłata wpłynęła w terminie i wysokości podanej powyżej w przypadku rezygnacji, chyba że na miejsce osoby rezygnującej zostanie zapisany przez opiekunów osoby rezygnującej inny uczestnik nie zgłoszony dotychczas, w takim wypadku zostaje zwrócone 100 % poniesionych kosztów. ......................................... Podpis rodzica/opiekuna W dniu 10 maja 2017 r w godzinach od 8:00 - 15:00 w przypadku wolnych miejsc przyjmowane będą zgłoszenia pełnopłatne. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów uczestnictwa podczas kolonii w Poroninie/Murzasichle Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015r. poz. 2135) ......................................... Podpis rodzica/opiekuna ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas pobytu na kolonii letniej w Poroninie/Murzasichle przez Firmę Lutur z Lublina oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Prażmowie, w celu informacji i promocji wypoczynku dla dzieci i młodzieży. ……………………………………………………………………………………………………… ( imię/imiona i nazwisko dziecka , klasa) Podstawa prawna: 1. Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.); 2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.). .....………………………………………………. Czytelne podpisy obojga rodziców lub prawnych Oświadczenie Oświadczam, że zamieszkuję na terenie gminy Prażmów i mój udział w podatku dochodowym przysługuje gminie Prażmów ........................................................................................ Czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych