Niniejsze informacje zostaną wykorzystane jedynie w skrajnych
advertisement
Niniejsze informacje zostaną wykorzystane jedynie w skrajnych przypadkach, w których mogłoby być narażone życie Państwa dziecka podczas udziału w stażu zorganizowanym w Portugalii w dniach: 24.02.2017r.-17.03.2017r. w ramach projektu: POWERVET 2016-1-PL01-KA102-025053 Serdecznie dziękujemy za ich wypełnienie. Stowarzyszenie Prorew Imię i nazwisko dziecka ............................................................................................................... 1. Czy Państwa syn/córka przyjmuje na stałe jakieś leki? Jeśli tak to jakie i z czym związane dolegliwości leczą ............................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 2. Czy syn/córka jest na cokolwiek uczulony/a (np. pokarmy, detergenty, ukąszenia owadów itp.) ................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 3. Czy syn/córka w ciągu ostatnich 3 miesięcy chorował/a. Jeśli tak to na co i jakie leki brał/a .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 4. Wyrażam zgodę na podanie leków doustnych przeciwbólowych, przeciwgorączkowych wydawanych bez recepty w razie konieczności. …………………………………… Data wypełnienia ……………………………… Podpis rodzica Niniejsze informacje zostaną wykorzystane jedynie w skrajnych przypadkach, w których mogłoby być narażone życie Państwa dziecka podczas udziału w stażu zorganizowanym w Portugalii w dniach: 24.02.2017r.-17.03.2017r. w ramach projektu: POWERVET 2016-1-PL01-KA102-025053 Serdecznie dziękujemy za ich wypełnienie. Stowarzyszenie Prorew Imię i nazwisko dziecka ............................................................................................................... 1 Czy Państwa syn/córka przyjmuje na stałe jakieś leki? Jeśli tak to jakie i z czym związane dolegliwości leczą ...................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 2. Czy syn/córka jest na cokolwiek uczulony/a (np. pokarmy, detergenty, ukąszenia owadów itp.) ...................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 3.Czy syn/córka w ciągu ostatnich 3 miesięcy chorował/a. Jeśli tak to na co i jakie leki brał/a . ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 4. Wyrażam zgodę na podanie leków doustnych przeciwbólowych, przeciwgorączkowych wydawanych bez recepty w razie konieczności. …………………………………… Data wypełnienia ……………………………… Podpis rodzica
