zał. nr 1 do SIWZ - Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

Załącznik nr 1 do SIWZ
SZP-8/2014
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
Dane dotyczące wykonawcy
Nazwa:
................................................
Siedziba:
................................................
Adres poczty elektronicznej: ................................................
Strona internetowa:
................................................
Numer telefonu:
……........................................
Numer faksu:
……. ......................................
Numer REGON:
................................................
Numer NIP:
................................................
Dane dotyczące zamawiającego
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Bychawie
ul. Piłsudskiego 28 23-100 Bychawa
Telefon: 81 5660 122
Faks: 81 5660 115
Strona www.spzoz.bychawa.pl
E-mail [email protected]
Godziny urzędowania 7.30-15.05 Pon-Pt
Zobowiązania wykonawcy
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na „Dostawę oleju opałowego do SP
ZOZ Bychawa„ oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:
CENA NETTO: ……………….………….PLN
(słownie:...............................................................................................................PLN)
powiększona o należny podatek VAT …..% w wysokości ……………….…………………PLN
(słownie:.............................................................................................................. PLN),
CENA BRUTTO: ………………………………… PLN
(słownie:................................................................................................................PLN
W Tabeli cen oferowaną wartość dostawy należy podać jako:
Tabela cen
1
Cena hurtowa netto sprzedaży 1 litra oleju opałowego
opublikowana na stronie internetowej PKN ORLEN w dniu
02.10.2014 r.
……………………PLN
(słownie:…………………….)
(cyfrowo i słownie) [PLN]
Oferowany upust od dziennej ceny hurtowej netto sprzedaży 1
litra oleju opałowego
2
Upust należy przedstawić w postaci liczby w zapisie
dziesiętnym
(gdzie np. 100% = 1 w zapisie dziesiętnym, a
0,1% = 0,001 w zapisie dziesiętnym itd.) z dokładnością do
………………………..
1
trzeciego miejsca po przecinku.
3
Wartość kwotowa upustu od ceny hurtowej netto sprzedaży 1
litra oleju opałowego opublikowanej na stronie internetowej
PKN ORLEN w dniu 02.10.2014 r.
……………………PLN
(słownie:…………………….)
(cyfrowo i słownie) [PLN]
4
Cena netto za 1 litr oleju opałowego obowiązująca na dzień
02.10.2014 r., uwzględniająca przeliczoną wartość kwotową
upustu
……………………PLN
(słownie:…………………….)
(cyfrowo i słownie) [PLN]
Cena ofertowa za całość przedmiotu zamówienia netto,
tj. za łączną ilość oleju opałowego dostarczanego w okresie
obowiązywania umowy, wyliczona jako iloczyn ilości 160 000
5
litrów i ceny netto za 1 litr oleju opałowego obowiązującej na
dzień 02.10.2014 r., uwzględniającą przeliczoną wartość
kwotową upustu (cyfrowo i słownie) [PLN]
Stawka podatku VAT
6
……………………PLN
(słownie:…………………….)
…………………….%
[%]
7
8
Kwota podatku VAT
……………………PLN
(cyfrowo i słownie) [PLN]
(słownie:…………………….)
Cena ofertowa za całość przedmiotu zamówienia brutto,
tj. za łączną ilość oleju opałowego dostarczanego w okresie
obowiązywania umowy, wyliczona jako iloczyn ilości 160
000 litrów i ceny brutto za 1 litr oleju opałowego
obowiązującej na dzień 02.10.2014 r., uwzględniającą
przeliczoną wartość kwotową upustu oraz podatek VAT
(cyfrowo i słownie) [PLN]
……………………PLN
(słownie:…………………….)
Uwaga:
1. Wszystkie ceny Wykonawca wpisuje z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (przy
zachowaniu zasady zaokrąglenia w górę w przypadku, gdy trzecią cyfrą po przecinku będzie
cyfra 5 lub większa).
2. Upust określony w poz. 2 tabeli cen należy przedstawić w postaci liczby w zapisie
dziesiętnym (gdzie np. 100% = 1 w zapisie dziesiętnym, a 0,1% = 0,001 w zapisie
dziesiętnym itd.) z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku.
3. Upust określony w poz. 2 tabeli cen będzie obowiązywał przez cały okres realizacji umowy.
Oświadczam, że: Wykonam zamówienie publiczne sukcesywnie przez 12 miesięcy od
podpisania umowy.
Termin płatności: 30 dni od dnia wystawienia faktury.
2
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
1. Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie
wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez czas wskazany w specyfikacji
istotnych warunków zamówienia.
3. Oświadczam, że załączony do specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt
umowy zostały przeze mnie zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku
wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez
zamawiającego.
Wadium
Poświadczam wniesienie wadium w wysokości:
....................................., w formie: ...........................................
Bank i numer konta, na które ma zostać zwrócone wadium:
…………………………………………………………………………………………………..
Dokumenty
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Zastrzeżenie wykonawcy
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Inne informacje wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Informacje na temat podwykonawców:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.........................................
……………………………………………………
/Miejscowość i data/
/podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych/
3