Zał. nr 10 do SIWZ - BIP SPSzW im. Jana Bożego w Lublinie
advertisement
Znak sprawy: DZP.3311-07/2017 Załącznik Nr 10 do SIWZ Wzór Oferty Wykonawcy Do Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Bożego ul. Biernackiego 9 20-089 Lublin Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na dostawę „odczynników do oznaczania grup krwi, odczynników grup krwi wraz z dzierżawą systemu do wykonywania badań metodą mikrokolumnową, odczynników, kalibratorów, kontroli, części zużywalnych wraz z dzierżawą dwóch analizatorów z osprzętem do wykonywania badań biochemicznych oraz odczynników i materiałów zużywalnych wraz z dzierżawą analizatora parametrów krytycznych, ogłoszonego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, składam poniższą ofertę: 1. Dane wykonawcy: nazwa....................................................................................................................................................... siedziba.................................................................................................................................................... Nr telefonu /faxu do przekazywania korespondencji ……………………………………………..…… REGON ............................................................ NIP............................................................................... adres poczty elektronicznej: ..................................................................................................................... Wysokość kapitalu zakładowego lub odp. zakładowego i kapitału wpłaconego* …………….…… 2. Data sporządzenia oferty..................................................................................................... 3. Oferuję realizację przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w "Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia" – Zał. nr 1-6 do SIWZ, za cenę: w zakresie zadania nr 1- Dostawa odczynników, kontroli, kalibratorów oraz części zużywalnych i akcesoriów do oznaczania parametrów układu krzepnięcia wraz z dzierżawą automatycznego analizatora z wyposażeniem: Łącznie: Dostawa odczynników, części zużywalnych i akcesoriów do badań z zakresu serologii grup krwi wraz z dzierżawą systemu do wykonywania badań metodą mikrokolumnową w immunologii transfuzjologicznej i wyposażenia, za cenę brutto:.....................................................................PLN słownie: ............................................................. za cenę netto: ....................................................PLN słownie: ............................................................ podatek VAT ................................................PLN, obejmującą: 1) dostawę odczynników, kalibratorów, kontroli, części zużywalnych i akcesoriów za cenę brutto:.....................................................................PLN słownie: ....................................................................................................... za cenę netto: ................................................................PLN słownie: ....................................................................................................... podatek VAT ............................................................................PLN 2) wartość czynszu dzierżawnego dla: a) analizatora o nazwie ............... o następujących cechach: producent: ……………………………………………………….. rok produkcji: …………………………………………………………. model: ..................................................................................... numer seryjny: .............................................................................**** wynosi: Lp. Przedmiot dzierżawy Wartość miesięcznego czynszu dzierżawnego VAT w Netto Brutto PLN / stawka Wartość 36 miesięcznego czynszu dzierżawnego Netto VAT w PLN Brutto Słownie brutto Znak sprawy: DZP.3311-07/2017 VAT 1 Analizator z wyposażeniem w zakresie zadania nr 2 - Dostawa odczynników do kontroli zestawu serologicznego i wykrywania przeciwciał odpornościowych. za cenę brutto:............................................................................ ....PLN słownie:............................................................................................... za cenę netto: ............................................. ……………………….PLN słownie:.............................................................................................. podatek VAT: ................................................................................... PLN, w zakresie zadania nr 3 - Dostawa odczynników dodatkowych do oznaczania grup krwi, ze cenę brutto:.....................................................................PLN słownie: ............................................................. za cenę netto: ....................................................PLN słownie: ............................................................ w tym podatek VAT ................................................PLN, w zakresie zadania nr 4 - Dostawa odczynników monoklonalnych do oznaczania grup krwi oraz zestawów krwinek kontrolnych wraz z akcesoriami, za cenę brutto: ………………………………..PLN słownie: ............................................................. za cenę netto: ....................................................PLN słownie: ............................................................ w tym podatek VAT ................................................PLN, w zakresie zadania nr 5 - Dostawa odczynników, kontroli, kalibratorów, części zużywalnych i akcesoriów do wykonywania oznaczeń biochemicznych wraz z dzierżawą dwóch analizatorów z wyposażeniem w stacje robocze z drukarkami do wyników oraz drukarkami do powielania/drukowania kodów kreskowych, skanerami zewnętrznymi, dwoma wirówkami, jedną chłodnią oraz dwoma stacjami uzdatniania wody, Łącznie: dostawa odczynników, kontroli, kalibratorów, części zużywalnych i akcesoriów oraz dzierżawa analizatora z wyposażeniem za cenę brutto:............................................................................ ....PLN słownie:............................................................................................... za cenę netto: ............................................. ……………………….PLN słownie:.............................................................................................. podatek VAT: ................................................................................... PLN, obejmującą: 1) dostawę odczynników, kalibratorów, kontroli, części zużywalnych i akcesoriów za cenę brutto:.....................................................................PLN słownie: ....................................................................................................... za cenę netto: ................................................................PLN słownie: ....................................................................................................... podatek VAT ............................................................................PLN 2) wartość czynszu dzierżawnego dla: a) analizatora o nazwie ............... o następujących cechach: producent: ……………………………………………………….. rok produkcji: ………………………………………………………… model: ..................................................................................... numer seryjny: .............................................................................**** wynosi: Znak sprawy: DZP.3311-07/2017 Lp. 1 Przedmiot dzierżawy Wartość miesięcznego czynszu dzierżawnego VAT w PLN / Netto Brutto stawka VAT Wartość 36 miesięcznego czynszu dzierżawnego Netto VAT w PLN Brutto Słownie brutto Analizator z wyposażeniem w zakresie zadania nr 7 - Dostawa odczynników, materiałów zużywalnych wraz z dzierżawą analizatora parametrów krytycznych, Łącznie: dostawa odczynników, materiałów zużywalnych wraz dzierżawą analizatora z wyposażeniem za cenę brutto:............................................................................ ....PLN słownie:............................................................................................... za cenę netto: ............................................. ……………………….PLN słownie:.............................................................................................. podatek VAT: ................................................................................... PLN, obejmującą: 1) dostawę odczynników, kalibratorów, kontroli, części zużywalnych i akcesoriów za cenę brutto:.....................................................................PLN słownie: ....................................................................................................... za cenę netto: ................................................................PLN słownie: ....................................................................................................... podatek VAT ............................................................................PLN 2) wartość czynszu dzierżawnego dla: a) analizatora o nazwie ............... o następujących cechach: producent: ……………………………………………………….. rok produkcji: ………………………………………………………… model: ..................................................................................... numer seryjny: .............................................................................**** wynosi: Lp. 1 Przedmiot dzierżawy Wartość miesięcznego czynszu dzierżawnego VAT w PLN / Netto Brutto stawka VAT Wartość 36 miesięcznego czynszu dzierżawnego Netto VAT w PLN Brutto Słownie brutto Analizatory z wyposażeniem 4. Proponuję następujące warunki realizacji kontraktu: 4.1. termin realizacji całości zamówienia**: ………………………………………………………. 4.2 termin dostaw cząstkowych (od chwili złożenia zamówienia)** .............................................dni. 4.3 termin dostawy, instalacji i uruchomienia analizatorów z wyposażeniem, ,(maksymalnie do 6 tygodni) od daty zawarcia umowy: ........................................................................... 4.4. forma i termin płatności faktury***: a) termin płatności: przelew min. 60 dni, b) termin płatności czynszu dzierżawnego (min. 60 dni): .............. dni od otrzymania przez Dzierżawcę poprawnie wystawionej faktury, na nr konta Wydzierżawiającego: ………….. …………………………………. w ………...........……………..……………- dot. Zad. nr 1,5 i 6. 5.*** Oświadczam, iż podane ceny uwzględniają wszystkie czynniki cenotwórcze (cło, VAT), koszt dostawy, koszt przeszkolenia personelu oraz udzielony przez firmę rabat. 6.*** Oświadczam, iż złożona przeze mnie oferta cen jednostkowych netto będzie obowiązywała przez cały okres obowiązywania umowy. Znak sprawy: DZP.3311-07/2017 7.***Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami przetargowymi oraz warunkami realizacji zamówienia i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. 8.*** Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą w okresie wskazanym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 9. ***Oświadczam, iż termin ważności zaoferowanych przez nas odczynników będzie zgodny z terminem ważności podanym w tabeli parametrów granicznych, licząc od daty każdorazowej dostawy, a wprzypadku braku informacji – min. 6 miesiecy. 10.*** Wadium w kwocie ................................................................................................ zł. zostało wniesione w dniu ............................................................................................. w formie ……………………………………………………………..……………… 11. Nazwa banku i numer rachunku na które ma zostać zwrócone wadium: a) nazwa banku .............................................................................................................. b) numer rachunku ........................................................................................................ 12. Wykaz złożonych dokumentów: 1).......................................... 2).......................................... 3).......................................... 4).......................................... 5).......................................... .............................................................. Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania interesów firmy UWAGA: Wykropkowane miejsca wypełnia Wykonawca. *dotyczy tylko podmiotów dysponujących kapitałem zakładowym lub zakładowym i wpłaconym **należy podać termin realizacji całości zamówienia, zgodnie z pkt. 4 SIWZ, odpowiednio. *** należy podać termin płatności, zgodnie z ppkt. 11.1) SIWZ. ****w przypadku nie spełnienia przez Wykonawcę któregokolwiek z warunków w treści oświadczeń należy dokonać skreślenia odpowiedniego punktu/ oświadczenia. ***** w przypadku gdy nr serii nie jest znany na dzień składania ofert, Zamawiający dopuszcza możliwość odstąpienia od wymogu wpisania numeru serii oferowanych analizatorów z wyposażeniem.
