Formularz uczestnictwa Pola Nadziei 2014/2015
advertisement
....................................., dnia ….............................. 2014 r. Fundacja „Wrocławskie Hospicjum dla dzieci” ul. Jedności Narodowej 47/47a/49, 50-260 Wrocław Zgłoszenie udziału w programie Pola Nadziei 2014/2015 Potwierdzam udział placówki /pełna nazwa/ …........................................................................................................................................... ul. ................................................. nr ……...... , kod pocztowy ……..-…….., miejscowość …………………………………..……… e-mail placówki ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. należącej do zespołu /pełna nazwa/ ……………………………………….……………………………………………………………………………… ul. …..................................................nr …......., kod pocztowy ……..-…….., miejscowość ………………………………………..… w programie Pola Nadziei 2014/2015 realizowanym na rzecz Fundacji „Wrocławskie Hospicjum dla Dzieci”. Osobą do kontaktu – koordynator /imię i nazwisko/ : ….............................................................................................. tel. kom. …......................................., e-mail ….............................................................................................................. ….................................................................................................................................................................................... ……………………………………….. pieczęć i podpis Dyrekcji Zezwalam na przeprowadzenie zbiórki pieniężnej na terenie placówki w ramach akcji Pola Nadziei w roku szkolnym 2014/2015. Nazwa /pełna nazwa/: …................................................................................................................................................. ul. ................................................. nr ……...... , kod pocztowy ……...-……...., miejscowość …………………………………….…… ……………..……………………………….. pieczęć i podpis Dyrekcji Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Wrocławskie Hospicjum dla Dzieci z siedzibą we Wrocławiu w celach informacyjnych, edukacyjnych i promocyjnych obejmujące między innymi przesyłanie informacji drogą mailową lub telefoniczną zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o dobrowolności podania moich danych osobowych oraz o przysługującym prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania, uzupełniania, jak również o prawie i konsekwencjach wniesienia w każdym czasie sprzeciwu wobec ich przetwarzania. …….................................................... Data i czytelny podpis Koordynatora Zgłoszenia prosimy przysyłać pocztą na adres siedziby Fundacji lub faxem 71 367 51 09 do 30 września 2014 r.
