Formularz uczestnictwa Pola Nadziei 2014/2015

advertisement
....................................., dnia ….............................. 2014 r.
Fundacja „Wrocławskie Hospicjum dla dzieci”
ul. Jedności Narodowej 47/47a/49, 50-260 Wrocław
Zgłoszenie udziału w programie Pola Nadziei 2014/2015
Potwierdzam udział
placówki /pełna nazwa/ …...........................................................................................................................................
ul. ................................................. nr ……...... , kod pocztowy ……..-…….., miejscowość …………………………………..………
e-mail placówki ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
należącej do zespołu /pełna nazwa/ ……………………………………….………………………………………………………………………………
ul. …..................................................nr …......., kod pocztowy ……..-…….., miejscowość ………………………………………..…
w programie Pola Nadziei 2014/2015 realizowanym na rzecz Fundacji „Wrocławskie Hospicjum dla Dzieci”.
Osobą do kontaktu – koordynator /imię i nazwisko/ : …..............................................................................................
tel. kom. …......................................., e-mail …..............................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................
………………………………………..
pieczęć i podpis Dyrekcji
Zezwalam na przeprowadzenie zbiórki pieniężnej na terenie placówki w ramach akcji Pola Nadziei
w roku szkolnym 2014/2015.
Nazwa /pełna nazwa/: ….................................................................................................................................................
ul. ................................................. nr ……...... , kod pocztowy ……...-……...., miejscowość …………………………………….……
……………..………………………………..
pieczęć i podpis Dyrekcji
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Wrocławskie Hospicjum dla Dzieci z
siedzibą we Wrocławiu w celach informacyjnych, edukacyjnych i promocyjnych obejmujące między innymi
przesyłanie informacji drogą mailową lub telefoniczną zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych.
Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y o dobrowolności podania moich danych osobowych oraz o
przysługującym prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania, uzupełniania, jak również
o prawie i konsekwencjach wniesienia w każdym czasie sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
……....................................................
Data i czytelny podpis Koordynatora
Zgłoszenia prosimy przysyłać pocztą na adres siedziby Fundacji lub faxem 71 367 51 09 do 30 września 2014 r.
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Create flashcards