Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1

advertisement
Załącznik nr 1 do Instrukcji służbowej świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych oraz usług bankowości elektronicznej dla
klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Szadku
część 1
Wniosek o otwarcie rachunku
/zmianę danych
*)
Stempel nagłówkowy Placówki Banku
Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku
imię i nazwisko, adres/, nazwa i siedziba
imię i nazwisko, adres/ nazwa i siedziba
REGON
wzór używanej pieczątki
Forma prawna działalności*:
osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą
spółka z o.o.
inna ……………………………
Branża działalności*:
architektura
budownictwo
finanse/bankowość
informatyka/telekomunikacja
gastronomia/rozrywka
handel detaliczny
Adres siedziby Klienta
NIP
rolnik
spółka cywilna/jawna
spółka akcyjna
samorząd
księgowość
marketing/reklama
medycyna
motoryzacja
obrót nieruchomościami
prawo
przetwórstwo rolne
rolnictwo
szkolnictwo/nauka
turystyka
ubezpieczenia
inna ………………………………..
Adres korespondencyjny Klienta
(jeśli inny niż adres siedziby)
ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu
ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu
miejscowość
miejscowość
kod pocztowy, poczta
kod pocztowy, poczta
kraj
kraj
telefon, fax do siedziby Klienta
adres e-mail do korespondencji
miejscowość, data
pieczątka i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/
posiadacza rachunku
Stwierdza się zgodność danych zawartych we wniosku i złożonych dokumentach
oraz potwierdza się autentyczność podpisów złożonych na wniosku
data, stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku
1
*) proszę wstawić X we właściwym polu
część 2
Karta wzorów podpisów
Upoważnienie do rachunku
I
II
III
IV
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _|
Imiona
Nazwisko
Dane personalne
Dowód osobisty (seria i nr)
PESEL
Paszport (w przypadku braku DO)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Imię ojca/ imię matki
Adres
zamiesz
kania
Ulica/osiedle nr domu, lokalu
Numery
telefonów
Ulica/osiedle nr domu, lokalu
Adres
koresponde
ncyjny
Nazwisko panieńskie matki
Kod pocztowy/ Miejscowość
Kod pocztowy/Miejscowość
e-mail
Nr telefonu stacjonarnego
Kategoria
podpisu
Nr telefonu komórkowego
Kategoria podpisu (proszę
zaznaczyć X we właściwym polu)
I kolumna
II kolumna
bez prawa podpisu
I kolumna
II kolumna
bez prawa podpisu
I kolumna
II kolumna
bez prawa podpisu
I kolumna
II kolumna
bez prawa podpisu
Liczba wymaganych podpisów (proszę zakreślić właściwą opcję):
1 podpis
2 podpisy w tym min. 1 z kolumny II
podpisy w dowolnym powiązaniu |__| (należy wpisać ilość podpisów nie większą niż 3)
2
Rodzaj pełnomocnictwa (proszę
zaznaczyć X we właściwym polu)
Podpis
Osoby
upoważnione/
Pełnomocnictwa
Upoważnienie do Rachunku
Wzór podpisu
I
II
III
IV
rodzajowe do ……………..
……………….…………………
………………………………….
………………………………….
stałe
szczególne do ………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
rodzajowe do ……………..
………………………………….
………………………………….
………………………………….
stałe
szczególne do ………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
rodzajowe do ……………..
……………….………………....
………………………………….
………………………………….
stałe
szczególne do ………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
rodzajowe do ……………..
……………….…………………
………………………………….
………………………………….
stałe
szczególne do ………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
stanowisko:
stanowisko:
stanowisko:
stanowisko:
Bank informuje, iż przetwarza Pani/a dane osobowe w celu wywiązania się z zawartej umowy. Dane te są przeznaczone dla banku oraz mogą być przekazane podmiotom wymienionym w art. 105
Ustawy z dnia 29.08.97 r. Prawo bankowe oraz SGB-Bankowi S.A.,(bankowi zrzeszającemu, z siedzibą w Poznaniu, a także ……………………………………………………………………………………..
Bank informuje również, że przysługuje Pani/u prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Niniejszym wyrażam/nie wyrażam zgodę/y na przetwarzanie przez bank moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm). Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel
przetwarzania.
I
miejscowość, data
imię i nazwisko
podpis
miejscowość, data
imię i nazwisko
podpis
miejscowość, data
imię i nazwisko
podpis
miejscowość, data
imię i nazwisko
podpis
II
III
IV
Oświadcza, że w/w osoby przy nazwiskach których podano „pełnomocnik” ustanawiamy naszymi pełnomocnikami do dysponowania środkami pieniężnymi w zakresie określonym powyżej.
Osoby przy nazwiskach których nie występuje określenie „pełnomocnik” są uprawnione z tytułu zajmowanego stanowiska do podpisywania dyspozycji z rachunków
Kartę wzorów podpisów przyjęto w dniu
pieczątka i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza rachunku
stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku
**) niepotrzebne skreślić
3
Download
Random flashcards
bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards