Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1
advertisement
Załącznik nr 1 do Instrukcji służbowej świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych oraz usług bankowości elektronicznej dla klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Szadku część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Stempel nagłówkowy Placówki Banku Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku imię i nazwisko, adres/, nazwa i siedziba imię i nazwisko, adres/ nazwa i siedziba REGON wzór używanej pieczątki Forma prawna działalności*: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka z o.o. inna …………………………… Branża działalności*: architektura budownictwo finanse/bankowość informatyka/telekomunikacja gastronomia/rozrywka handel detaliczny Adres siedziby Klienta NIP rolnik spółka cywilna/jawna spółka akcyjna samorząd księgowość marketing/reklama medycyna motoryzacja obrót nieruchomościami prawo przetwórstwo rolne rolnictwo szkolnictwo/nauka turystyka ubezpieczenia inna ……………………………….. Adres korespondencyjny Klienta (jeśli inny niż adres siedziby) ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu miejscowość miejscowość kod pocztowy, poczta kod pocztowy, poczta kraj kraj telefon, fax do siedziby Klienta adres e-mail do korespondencji miejscowość, data pieczątka i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/ posiadacza rachunku Stwierdza się zgodność danych zawartych we wniosku i złożonych dokumentach oraz potwierdza się autentyczność podpisów złożonych na wniosku data, stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku 1 *) proszę wstawić X we właściwym polu część 2 Karta wzorów podpisów Upoważnienie do rachunku I II III IV |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _| Imiona Nazwisko Dane personalne Dowód osobisty (seria i nr) PESEL Paszport (w przypadku braku DO) Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Imię ojca/ imię matki Adres zamiesz kania Ulica/osiedle nr domu, lokalu Numery telefonów Ulica/osiedle nr domu, lokalu Adres koresponde ncyjny Nazwisko panieńskie matki Kod pocztowy/ Miejscowość Kod pocztowy/Miejscowość e-mail Nr telefonu stacjonarnego Kategoria podpisu Nr telefonu komórkowego Kategoria podpisu (proszę zaznaczyć X we właściwym polu) I kolumna II kolumna bez prawa podpisu I kolumna II kolumna bez prawa podpisu I kolumna II kolumna bez prawa podpisu I kolumna II kolumna bez prawa podpisu Liczba wymaganych podpisów (proszę zakreślić właściwą opcję): 1 podpis 2 podpisy w tym min. 1 z kolumny II podpisy w dowolnym powiązaniu |__| (należy wpisać ilość podpisów nie większą niż 3) 2 Rodzaj pełnomocnictwa (proszę zaznaczyć X we właściwym polu) Podpis Osoby upoważnione/ Pełnomocnictwa Upoważnienie do Rachunku Wzór podpisu I II III IV rodzajowe do …………….. ……………….………………… …………………………………. …………………………………. stałe szczególne do …………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. rodzajowe do …………….. …………………………………. …………………………………. …………………………………. stałe szczególne do …………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. rodzajowe do …………….. ……………….……………….... …………………………………. …………………………………. stałe szczególne do …………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. rodzajowe do …………….. ……………….………………… …………………………………. …………………………………. stałe szczególne do …………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. stanowisko: stanowisko: stanowisko: stanowisko: Bank informuje, iż przetwarza Pani/a dane osobowe w celu wywiązania się z zawartej umowy. Dane te są przeznaczone dla banku oraz mogą być przekazane podmiotom wymienionym w art. 105 Ustawy z dnia 29.08.97 r. Prawo bankowe oraz SGB-Bankowi S.A.,(bankowi zrzeszającemu, z siedzibą w Poznaniu, a także …………………………………………………………………………………….. Bank informuje również, że przysługuje Pani/u prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Niniejszym wyrażam/nie wyrażam zgodę/y na przetwarzanie przez bank moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm). Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania. I miejscowość, data imię i nazwisko podpis miejscowość, data imię i nazwisko podpis miejscowość, data imię i nazwisko podpis miejscowość, data imię i nazwisko podpis II III IV Oświadcza, że w/w osoby przy nazwiskach których podano „pełnomocnik” ustanawiamy naszymi pełnomocnikami do dysponowania środkami pieniężnymi w zakresie określonym powyżej. Osoby przy nazwiskach których nie występuje określenie „pełnomocnik” są uprawnione z tytułu zajmowanego stanowiska do podpisywania dyspozycji z rachunków Kartę wzorów podpisów przyjęto w dniu pieczątka i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza rachunku stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku **) niepotrzebne skreślić 3
