(imię i nazwisko ucznia) (miejscowość, data

.. ...........................................
.......................................
(imię i nazwisko ucznia)
(miejscowość, data)
...........................................
(adres zamieszkania)
...........................................
(telefon)
Dyrektor
Szkoły Podstawowej Montessori
z Oddziałami Dwujęzycznymi
w Boguchwale
Proszę o przyjęcie mnie na rok szkolny 2017/2018 do klasy siódmej-dwujęzycznej z polskim
i angielskim językiem nauczania Szkoły Podstawowej Montessori z Oddziałami
Dwujęzycznymi w Boguchwale. Jednocześnie zobowiązuję się do złożenia wymaganych
dokumentów1 zgodnie z harmonogramem rekrutacji.
Jestem uczniem szkoły podstawowej:
Nazwa szkoły:
…………………………………………………………………………………………………
Adres szkoły:
…………………………………………………………………………………….……………
……………………………………..…………………………………………….…………….
kod pocztowy / miejscowość
W obecnej szkole podstawowej uczę się języków obcych:
□
□
język angielski
inny (jaki?) …………………………………………………….
W klasie dwujęzycznej chcę się uczyć jako drugiego języka obcego2:
□
□
□
język francuski
język hiszpański
□
□
język niemiecki
inny: (jaki?) ………………
język rosyjski
............................................
(podpis kandydata)


Oryginał świadectwa z klasy piątej szkoły podstawowej, 2 zdjęcia legitymacyjne, dokumenty potwierdzające znaczące
sukcesy uzyskane w trakcie dotychczasowej nauki, wykaz ocen za pierwsze półrocze z klasy 6.
2 Grupa językowa liczy co najmniej 7 uczniów.
1
Dane osobowe
Imiona
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL,
w przypadku braku nr PESEL, seria
i nr paszportu lub inny dokument
potwierdzający tożsamość
e-mail
Adres zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Adres zameldowania (wypełnić jeśli jest inny niż zamieszkania)
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Rodzice
tel.
Imię i nazwisko matki
adres e-mail:
tel.
Imię i nazwisko ojca
adres e-mail:
Informacje dodatkowe
(wymagane jest dodatkowe zaświadczenie jako załącznik do podania)
Tak/Nie
Jestem sierotą lub osobą przebywającą w placówce opiekuńczo-wychowawczej
(niepotrzebne skreślić)
lub jestem dzieckiem z rodziny zastępczej.
Tak/Nie
(niepotrzebne skreślić)
Miałem ustalony indywidualny tok nauki.
Tak/Nie
(niepotrzebne skreślić)
Mam udokumentowane problemy zdrowotne, które ograniczają moje możliwości
przyszłego wyboru kierunku kształcenia, potwierdzone opinią publicznej poradni
psychologiczno-pedagogicznej (w tym publicznej poradni specjalistycznej).
............................................
(podpis kandydata)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późniejszymi zmianami) zawartych w kwestionariuszu osobowym przez Szkołę Podstawową Montessori z Oddziałami Dwujęzycznymi
w Boguchwale w związku z procesem rekrutacji oraz realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły w stosunku
do mojego dziecka oraz rozpowszechnianie wizerunku dziecka zgodnie z potrzebami Szkoły (strona internetowa, gazetka szkolna,
wycieczki, zawody sportowe, listy uczestników i laureatów konkursów). Oświadczamy, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne z prawdą
i stanem faktycznym oraz, że podajemy dane dobrowolnie oraz mamy świadomość przysługującego nam prawa do wglądu i poprawiania
powyższych danych osobowych. Ponadto oświadczamy, że znamy i akceptujemy zasady oraz harmonogram rekrutacji obowiązujący
w Szkole Podstawowej Montessori z Oddziałami Dwujęzycznymi w Boguchwale.
…………………………………………………………, dnia …………………………………
…………………….…………………
czytelny podpis ojca (opiekuna prawnego)
………………………………………………
czytelny podpis matki (opiekuna prawnego)
Oświadczenie
woli udziału syna/córki w zajęciach religii, etyki
Oświadczam, że mój syn/moja córka …………………………………………….., jako
(imię i nazwisko)
uczeń/uczennica
w Boguchwale:
Szkoły
Podstawowej
Montessori
z
Oddziałami
Dwujęzycznymi
- będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu religia*
- będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu etyka*
- będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu etyka i przedmiotu religia*
………………………………… ………………………………
podpisy rodziców/prawnych opiekunów
*proszę podkreślić właściwy wybór
Uczęszczanie na zajęcia z religii i/lub etyki jest dobrowolne. Jednak po złożeniu oświadczenia, udział
w wybranych zajęciach staje się dla ucznia obowiązkowy. Deklaracja woli uczestnictwa nie wymaga
okresowego odnawiania, możliwe jest natomiast jej wycofanie lub pisemna zmiana pierwotnego
wyboru.
Złożenie podpisanego oświadczenia przez rodziców/prawnych opiekunów, bez dokonania wyboru jest
wyrazem braku zainteresowania jakąkolwiek formą ww. zajęć.
Decyzja Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej
Punkty za oceny na świadectwie – klasa 5:
Przedmiot
Ocena
Ilość punktów
Język polski
Matematyka
Język angielski
Razem
Osiągnięcia potwierdzone odpowiednimi zaświadczeniami:
Os i ą g n i ę c i e
Ilość punktów
Wynik sprawdzianu uzdolnień językowych:
Sprawdzian wewnętrzny
Ilość punktów
Sprawdzian uzdolnień języowych
Kandydat uzyskał ogółem:
pkt.
Szkolna Komisja Rekrutacyjna postanowiła przyjąć / nie przyjąć* kandydata do klasy siódmejdwujęzycznej Szkoły Podstawowej Montessori z Oddziałami Dwujęzycznymi w Boguchwale.
……………………………………
(pieczęć szkoły)
*niepotrzebne skreślić
………………………………………
(data i podpis przewodniczącego komisji)