wniosek - Państwowa Inspekcja Ochrony Roślin i Nasiennictwa

Nr ewidencyjny wniosku …………………..
………...………………………
miejscowość, data
Wpływ:
Wojewódzki Inspektor
Ochrony Roślin i Nasiennictwa
w ………………………………
WNIOSEK
o wydanie paszport ów roślin – etykiet urzędowych dla materiału szkółkarskiego
roślin sadowniczych kategorii elitarny i kwalifikowany
I. Dane wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
2. Adres zamieszkania / siedziby:
Ulica: ………………………………………
Kod, poczta: ……………………………….
Tel. / Faks: …………………………………
…………………………...……………
Nr domu / lokalu: ………………………………
Powiat: ……………………………………….…
e-mail: …………………………………….…….
Miejscowość: ……………………………………..
Województwo: .……………….……………….….
NIP………
3. Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców/nr wpisu do ewidencji: ……….…………………………….
Lp.
1
Nazwa rośliny, produktu
roślinnego lub
przedmiotu
2
Odmiana
Podkładka/
wstawka
3
4
Status
(WW/NT)
Wiek/form
a
5
Stopień
kwalifikacji
Rok oceny
6
Liczba
roślin na 1
paszport 1)
7
Liczba
paszportów
ZP 2)
RP 3)
Kraj 4)
8
11
12
13
1
2
5
4. Sposób odbioru paszportów: osobisty/poczta kurierska/inny sposób*: ……………………………………………………………………
……………….…………………………..
podpis wnioskodawcy
należy podać dla ilu roślin ma być wydany 1 paszport roślin,
oznaczenie strefy chronionej należy podawać jeśli rośliny, produkty roślinne lub przedmioty będą przemieszczane do stref chronionych
3)
należy podać numer producenta z poprzedniego paszportu w przypadku wystawiania/zamawiana paszportów zastępczych
4)
należy podać kraj pochodzenia w przypadku kiedy rośliny produkty roślinne lub przedmioty pochodzą z krajów trzecich spoza Unii Europejskiej
1)
2)
*- niepotrzebne skreślić
Adnotacje urzędowe (Uwaga - Wypełniać w przypadku drukowania paszportów roślin przez inną jednostkę wojewódzkiego inspektoratu ochrony roślin i nasiennictwa
niż ta na terenie, której znajduje się miejsce prowadzenia uprawy, wytwarzania, składowania lub przechowywania roślin, produktów roślinnych lub przedmiotów)
Zaakceptowano/nie zaakceptowano* wniosek – po sprawdzeniu pod względem merytorycznym i formalnym.
……………………………………………………….
miejscowość, data
……………………………………………………….
miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
…………………..………………………………………….
podpis pracownika oddziału
…………………..………………………………………….
podpis pracownika Działu Nadzoru Nasiennego
Potwierdzam odbiór paszportów
......................................................
data i podpis