Wniosek o wydanie paszportu roślin

...................................................................
Nr ewidencyjny wniosku .............................................
( miejscowość , data )
Wojewódzki Inspektor
Ochrony Roślin i Nasiennictwa
w ...............................................
Wniosek
o wydanie paszportu roślin – etykiety urzędowej dla sadzeniaków ziemniaka
I. Dane wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:
....................................................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania / siedziby:
Ulica: ................................................
Kod / poczta: ....................................
Tel. / Faks: .......................................
Nr domu / lokalu: .....................................
Powiat: ....................................................
e-mail: .....................................................
Miejscowość: ................................................
Województwo: ..............................................
NIP: ...............................................................
3. Nr wpisu do rejestru przedsiębiorców: ..........................................................................
Lp
Odmiana
Stopień
kwalifikacji
Nr świadectwa oceny
laboratoryjnej
Nr partii
Kalibraż
ZP 1)
RP 2)
Kraj 3)
Wielkość
partii
(kg)
Masa
opakowania
jednostkowego
Liczba
paszportów
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
..........................................................................
...............................................................
( miejscowość, data)
( podpis wnioskodawcy)
1)
oznaczenie strefy chronionej należy podać, jeśli rośliny, produkty roślinne lub przedmioty będą przemieszczane do stref chronionych
należy podać numer producenta z poprzedniego paszportu w przypadku wystawiania / zamawiania paszportów zastępczych
3)
należy podać kraj pochodzenia w przypadku, kiedy rośliny, produkty roślinne lub przedmioty pochodzą z krajów trzecich spoza Unii Europejskiej
2)
Adnotacje urzędowe (Uwaga – Wypełniać w przypadku drukowania paszportów roślin przez inną jednostkę wojewódzkiego inspektoratu ochrony roślin i nasiennictwa niż ta,
na terenie której znajduje się miejsce prowadzenia uprawy, wytwarzania, składowania lub przechowywania roślin, produktów roślinnych lub przedmiotów).
Zaakceptowano / nie zaakceptowano* wniosek – po sprawdzeniu pod względem merytorycznym i formalnym.
.........................................................................
( miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
............................................................................................................
( podpis upoważnionego pracownika Wojewódzkiego Inspektoratu)