Nr ewidencyjny wniosku

Nr ewidencyjny wniosku …………………..
………...………………………
(miejscowość, data)
Wojewódzki Inspektor
Ochrony Roślin i Nasiennictwa
w …………………………………………
WN IO S EK
o wyd a n ie p a szp o rt u ro ś li n - et yk i e t y urzęd o wej d la ma ter ia ł u sz kó ł k ar s k ie go
I.
Dane wnioskodawcy
1.
Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
2.
Adres zamieszkania / siedziby:
Ulica: ………………………………………
Kod, poczta: ……………………………….
Tel. / Faks: …………………………………
3.
Nr domu / lokalu: ………………………………
Powiat: ……………………………………….…
e-mail: …………………………………….…….
Miejscowość: ……………………………………..
Województwo: .……………….……………….….
NIP……… …………………………...……………
Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców: ……….…………………………….
4.
Lp.
Nazwa rośliny, produktu
roślinnego lub przedmiotu
Odmiana
Podkładka /
wstawka
Wiek / forma
1
2
3
4
5
Liczba
roślin na 1
paszport 1)
6
Kategoria
Status /
stopień
Rok oceny
Liczba
paszportów
ZP 2)
RP 3)
Kraj 4)
7
8
9
10
11
12
13
2
3
4
……………….…………………………..
podpis wnioskodawcy
1)
2)
należy podać dla ilu roślin jest ważny 1 paszport roślin,
oznaczenie strefy chronionej należy podawać jeśli rośliny, produkty roślinne lub przedmioty będą przemieszczane do stref chronionych
3)
4)
należy podać numer producenta z poprzedniego paszportu w przypadku wystawiania/zamawiana paszportów zastępczych
należy podać kraj pochodzenia w przypadku kiedy rośliny produkty roślinne lub przedmioty pochodzą z krajów trzecich spoza Unii Europejskiej
Adnotacje urzędowe (Uwaga - Wypełniać w przypadku drukowania paszportów roślin przez inną jednostkę wojewódzkiego inspektoratu ochrony roślin i nasiennictwa niż ta na terenie,
której znajduje się miejsce prowadzenia uprawy, wytwarzania, składowania lub przechowywania roślin, produktów roślinnych lub przedmiotów)
Zaakceptowano / nie zaakceptowano* wniosek – po sprawdzeniu pod względem merytorycznym i formalnym.
……………………………………………………….
(miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
…………………..………………………………………….
(podpis upoważnionego pracownika Wojewódzkiego Inspektoratu)