Wniosek o wydanie paszportów /paszportów zastępczych*/ dla roślin

Nazwa państwa pochodzenia lub państwa
wysyłającego
Miejscowość, data
Wnioskodawca
Oznaczenie strefy chronionej**
Adres zam./siedziby
Wojewódzki Inspektor
Ochrony Roślin
i Nasiennictwa
w Gdańsku
Tel./Faks/E-mail
Nr poprzedniego przedsiębiorcy***
Nr NIP
Pieczęć wpływu
Nr w rejestrze przedsiębiorców
Wniosek o wydanie paszportów /paszportów zastępczych*/ dla roślin
(nie dotyczy materiału szkółkarskiego drzew i krzewów owocowych oraz sadzeniaków ziemniaka)
Lp.
Nazwa rośliny produktu roślinnego lub przedmiotu
Ilość roślin, produktów
roślinnych lub przedmiotów
Wielkość opakowania
jednostkowego
Jednostka miary
Ilość paszportów
Lokalizacja****
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ogółem:
* - niewłaściwe skreślić
** - wypełnić, jeżeli rośliny, produkty roślinne lub przedmioty przeznaczone są do strefy chronionej
*** - wypełnić w przypadku paszportu zastępczego
**** - wypełnia pracownik WIORiN
...................................................................................................
pieczęć, podpis osoby składającej wniosek
1
Lp.
Nazwa rośliny produktu roślinnego lub przedmiotu
Ilość roślin, produktów
roślinnych lub przedmiotów
Wielkość opakowania
jednostkowego
Jednostka miary
Ilość paszportów
Lokalizacja****
10.
11
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
...................................................................................................
pieczęć, podpis osoby składającej wniosek
**** - wypełnia pracownik WIORiN
2