wniosek o wydanie paszportu roślin dla materiału szkółkarskiego

Nr ewidencyjny wniosku …………………..
………...………………………
(miejscowość, data)
Wojewódzki Inspektor
Ochrony Roślin i Nasiennictwa
w …………………………………………
WN IO S EK
o wyd a n ie p a szp o rt u ro ś li n - et yk i e t urzęd o wyc h d la ma te ria ł u sz kó ł kar s ki e go
ro śl i n sad o wn ic z yc h k at ego r ii el it ar n y i k wa li fi ko wa n y
I.
Dane wnioskodawcy
1.
Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
2.
Adres zamieszkania / siedziby:
Ulica: ………………………………………
Kod, poczta: ……………………………….
Tel. / Faks: …………………………………
Nr domu / lokalu: ………………………………
Powiat: ……………………………………….…
e-mail: …………………………………….…….
Miejscowość: …………………………………… ..
Województwo: .……………….………………. ….
NIP……… …………………………...……………
3.
Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców/nr wpisu do ewidencji: ……….…………………………….
Lp
.
Nazwa rośliny, produktu roślinnego
lub przedmiotu
Odmiana
Podkładka /
wstawka
Status
(WW/NT)
Wiek / forma
Stopień
kwalifikacji
Rok oceny
1
2
3
4
5
6
7
8
Liczba
roślin na 1
paszport 1)
9
Liczba
paszportów
ZP 2)
RP 3)
Kraj 4)
10
11
12
13
1
2
3
4. Sposób odbioru paszportów: osobisty/poczta kurierska/inny sposób*:....................................................................................................................................................................................................
……………….…………………………..
podpis wnioskodawcy
należy podać dla ilu roślin jest ważny 1 paszport roślin,
oznaczenie strefy chronionej należy podawać jeśli rośliny, produkty roślinne lub przedmioty będą przemieszczane do stref chronionych,
3)
należy podać numer producenta z poprzedniego paszportu w przypadku wystawiania/zamawiana paszportów zastępczych,
4)
należy podać kraj pochodzenia w przypadku kiedy rośliny produkty roślinne lub przedmioty pochodzą z krajów trzecich spoza Unii Europejskiej.
1)
2)
Adnotacje urzędowe (Uwaga - Wypełniać w przypadku drukowania paszportów roślin przez inną jednostkę wojewódzkiego inspektoratu ochrony roślin i nasiennictwa niż ta na terenie,
której znajduje się miejsce prowadzenia uprawy, wytwarzania, składowania lub przechowywania roślin, produktów roślinnych lub przedmiotów)
Zaakceptowano / nie zaakceptowano* wniosek – po sprawdzeniu pod względem merytorycznym i formalnym.
……………………………………………………….
(miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
…………………..………………………………………….
(podpis pracownika Wojewódzkiego Inspektoratu)