Nr ewidencyjny wniosku *********

Nr ewidencyjny wniosku …………………..
………...………………………
(miejscowość, data)
Wojewódzki Inspektor
Ochrony Roślin i Nasiennictwa
w …………………………………………
WN IO S EK
o wyd a n ie p a szp o rt u ro ś li n - et yk i e t y urzęd o wej d la sad z e ni a kó w zie mn i ak a
I.
Dane wnioskodawcy
1.
Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
2.
Adres zamieszkania / siedziby:
Ulica: ………………………………………
Kod, poczta: ……………………………….
Tel. / Faks: …………………………………
3.
Nr domu / lokalu: ………………………………
Powiat: ……………………………………….…
e-mail: …………………………………….…….
Miejscowość: ……………………………………..
Województwo: .……………….……………….….
NIP…………………………………...……………
Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców …….…..……….…………………………….
4.
Lp.
Odmiana
Stopień
kwalifikacji
Nr świadectwa
oceny
laboratoryjnej
Wielkość
partii (kg)
Nr partii
Masa
opakowania
jednostkowego
Kalibraż
Liczba
paszportów
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ZP 1)
RP 2)
1
2
3
4
5
……………….…………………………..
podpis wnioskodawcy
Kraj 3)
oznaczenie strefy chronionej - należy podawać jeśli rośliny, produkty roślinne lub przedmioty będą przemieszczane do stref chronionych
należy podać numer producenta z poprzedniego paszportu w przypadku wystawiania/zamawiana paszportów zastępczych
3)
należy podać kraj pochodzenia w przypadku kiedy rośliny produkty roślinne lub przedmioty pochodzą z krajów trzecich spoza Unii Europejskiej
11)
2)
Adnotacje urzędowe
(Uwaga - Wypełniać w przypadku drukowania paszportów roślin przez inną jednostkę wojewódzkiego inspektoratu ochrony roślin i nasiennictwa niż ta na terenie, której znajduje się miejsce
prowadzenia uprawy, wytwarzania, składowania lub przechowywania roślin, produktów roślinnych lub przedmiotów)
Zaakceptowano / nie zaakceptowano* wniosek – po sprawdzeniu pod względem merytorycznym i formalnym.
……………………………………………………….
(miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
…………………..………………………………………….
(podpis upoważnionego pracownika Wojewódzkiego Inspektoratu)