Wojewódzki Inspektor Ochrony Roślin i Nasiennictwa w

....................................................
miejscowość, data
...............................................................................
imię nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy
.................................................................................................................
Adres zamieszkania/siedziby
.................................................................................................................
Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców
NIP………………………………………………….
Wojewódzki Inspektor Ochrony Roślin i Nasiennictwa
w Łodzi /..............................................................
Wniosek o wydanie etykiet urzędowych dla materiału szkółkarskiego
Lp.
Nazwa rośliny ,
produktu roślinnego
Odmiana
Podkładka,
wstawka
Kategoria
Rośliny
przeznaczone do
strefy chronionej
/oznaczenie strefy/
Status zdrowotności
St. kwalifikacji
Ilość roślin której dotyczy
1 etykieta urzędowa
Ilość etykiet
......................................................................................................................
pieczęć , podpis osoby składającej wniosek
*/ niepotrzebne skreślić
Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców
cd. wniosku o wydanie etykiet urzędowych dla materiału szkółkarskiego
Lp.
Nazwa rośliny ,
produktu roślinnego
Odmiana
Podkładka,
wstawka
Kategoria
Rośliny
przeznaczone do
strefy chronionej
/oznaczenie strefy/
Status zdrowotności
St. kwalifikacji
Ilość roślin której dotyczy
1 etykieta urzędowa
Ilość etykiet
....................................................................................................
pieczęć , podpis osoby składającej wniosek