zgłoszenie prowadzenia działalności
advertisement
Data wpływu zgłoszenia i numer z dziennika Korespondencji (wypełnia WIORiN) WOJEWÓDZKI INSPEKTOR OCHRONY ROŚLIN I NASIENNICTWA W GORZOWIE WLKP. Data wpisu do ewidencji (wypełnia WIORIN) .................................................................................... // Numer w ewidencji (wypełnia WIORiN) // Poprzedni numer w rejestrze - o ile posiada (wypełnia podmiot) ZGŁOSZENIE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI - ewidencja przedsiębiorców – podstawa prawna: art. 84 ustawy z 9 listopada 2012 r. o nasiennictwie (Dz.U. z 2012 r. poz. 1512) - ewidencja rolników - podstawa prawna: art. 86 ustawy z 9 listopada 2012 r. o nasiennictwie (Dz.U. z 2012 r. poz. 1512) - ewidencja dostawców – podstawa prawna: art. 87 ustawy z 9 listopada 2012 r. o nasiennictwie (Dz.U. z 2012 r. poz. 1512) 1. Firma/Imię i nazwisko ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Adres siedziby przedsiębiorcy, a w przypadku (przedsiębiorcy lub dostawcy) osoby fizycznej – adres zamieszkania albo adres wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania; miejsce zamieszkania adres rolnika*: Miejscowość: ..................................................................................................................................................... Ulica: ........................................................... Nr domu/lokalu ......................................................................... Kod pocztowy: - Poczta: ....................................................................................... Powiat: ............................................................................................................................................................... Gmina: ............................................................................................................................................................... Telefon kontaktowy: ................................................................. Fax: ................................................................ E-mail: ............................................................................................................................................................... *- właściwe podkreślić 2. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym albo numer w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej / 3. Numer identyfikacji podatkowej NIP* * dotyczy również dostawcy o ile ma obowiązek posługiwania się tym numerem na podstawie przepisów o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników. 4. Wskazanie rodzaju wykonywanej działalności i grup roślin (właściwe zaznaczyć) Ewidencja przedsiębiorców Ewidencja rolników Wskazanie rodzaju wykonywanej działalności: wytwarzanie i obrót materiałem siewnym roślin rolniczych □ wytwarzanie i obrót materiałem siewnym roślin warzywnych Ewidencja dostawców Wskazanie grup roślin uprawnych wytwarzanych w posiadanym gospodarstwie: rośliny zbożowe (dotyczy sprzedaży dla profesjonalnych odbiorców) Wskazanie rodzaju działalności z podaniem grup roślin: □ wytwarzanie i obrót własnym materiałem szkółkarskim □ □ rośliny oleiste i włókniste □ wytwarzanie i obrót własnymi sadzonkami winorośli □ sprzedaż hurtowa materiału siewnego roślin rolniczych □ rośliny pastewne strączkowe □ □ sprzedaż hurtowa materiału siewnego roślin warzywnych pastewne motylkowate □ rośliny drobnonasienne □ sprzedaż detaliczna materiału siewnego roślin rolniczych dla profesjonalnych odbiorców sprzedaż detaliczna materiału siewnego roślin warzywnych dla profesjonalnych odbiorców □ rośliny pastewne trawy □ wytwarzanie i obrót własnym materiałem rozmnożeniowym lub nasadzeniowym roślin warzywnych wytwarzanie i obrót własnym materiał rozmnożeniowym lub nasadzeniowym roślin ozdobnych obrót materiałem szkółkarskim □ □ □ rośliny pastewne inne gatunki □ obrót sadzonkami winorośli □ burak □ □ ziemniak □ obrót materiałem rozmnożeniowym lub nasadzeniowym roślin warzywnych obrót materiałem rozmnożeniowym lub nasadzeniowym roślin ozdobnych rośliny warzywne □ □ 5. Miejsca prowadzenia obrotu materiałem siewnym (dotyczy ewidencji przedsiębiorców): 1. ................................................................................................................................................................................................... 2. ................................................................................................................................................................................................. 3. ................................................................................................................................................................................................. 4. ................................................................................................................................................................................................. 5. ................................................................................................................................................................................................. □ w postaci załącznika do zgłoszenia. 6. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów z wojewódzkim inspektorem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….... (imię i nazwisko, telefon kontaktowy) 7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy w trakcie przeprowadzania kontroli przez wojewódzkiego inspektora (dotyczy zgłoszenia do ewidencji przedsiębiorców): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. (imię i nazwisko, telefon kontaktowy) Zgłoszenie do ewidencji i wydanie zaświadczenia o wpisie do ewidencji nie podlega opłacie skarbowej. ………………………………..….. (miejscowość i data) ……………………………………………………………… (podpis przedsiębiorcy, dostawcy albo osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy, dostawcy; podpis rolnika)
