Załącznik nr 1 do SIWZ - Regionalne Centrum Krwiodawstwa i
advertisement
Załącznik nr 1 do SIWZ (wzór) ……………………………………………. (pieczęć Wykonawcy) Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 23 15-950 Białystok FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej * Nazwa: ………………………………………………………………………………………………..... Adres: ul. ……………………………………………………………………………………....……… Kod .................. miasto ................................................ województwo ................................................... NIP: ................................................................., REGON: ....................................................................... Osoba upoważniona do kontaktów: ..................................................................... Numer telefonu: ………………………………….. Numer faksu, na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję: ...……………………………….. E-mail: ................................................................................ * w przypadku oferty wspólnej np. konsorcja, spółki cywilnej należy podać dane dotyczące wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie oraz Pełnomocnika. Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na „Dostawę odczynników, materiałów zużywalnych, kalibracyjnych i kontrolnych do oznaczania materiału genetycznego wirusów do posiadanego systemu” - znak postępowania: ZP/PN - 10/13: 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami postępowania oraz Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń i przyjmujemy warunki w niej zawarte, a także uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 2. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia, którego zakres określono w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na następujących warunkach: 2.1. Cena przebadania i zakwalifikowania do lecznictwa 1 donacji wynosi: .................. zł brutto. 2.2. Cena całkowita oferty (stanowiąca iloczyn liczby 5 000 donacji badanych w kierunku wykrycia RNA HIV, RNA HCV, DNA HBV i ceny jednostkowej badania jednej donacji brutto) wynosi ........................ zł brutto, w tym ..... % podatek VAT. i jest to cena podana zgodnie z wymaganiami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Znak postępowania: ZP/PN-10/13 Cena oferty zawiera ostateczną, sumaryczną cenę obejmującą wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia z uwzględnieniem opłat i podatków (w tym podatku VAT) wg odpowiadających jej składników cenowych. 3. Oświadczamy, iż: 3.1 ceny netto podane w powyższym punkcie 2 będą stałe i będą obowiązywać przez okres trwania umowy; 3.2 akceptujemy termin realizacji zamówienia określony w SIWZ; 3.3 akceptujemy minimalny termin ważności zamkniętych opakowań zawierających odczynniki, materiały zużywalne, kalibracyjne i kontrolne określony w SIWZ; 3.4 akceptujemy warunki płatności za zrealizowany przedmiot zamówienia określone w SIWZ. 4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni liczony od terminu składania ofert zakreślonego zapisami SIWZ. 5. Oświadczamy, iż zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzór umowy (Załącznik nr 6 do SIWZ) został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na niżej wymienionych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Oświadczamy, iż: 6.1 zamówienie zrealizujemy we własnym zakresie* 6.2 zamierzamy powierzyć do realizacji przez podwykonawcę następujące części zamówienia*: L.p. Rodzaj części powierzonego zamówienia * niepotrzebne skreślić 7. Wadium w kwocie ……………… zł zostało wniesione w dniu ………… w formie ………………………………………...... . 7.1 Numer konta, na które należy dokonać zwrotu wadium wniesionego w formie pieniężnej, po zakończeniu postępowania: ......................................................……………………………… . 7.2 Adres, na który należy dokonać zwrotu wadium wniesionego w innej formie niż pieniężna, po zakończeniu postępowania: .......……………………………………………………………… . 8. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert. 9. Ofertę niniejszą składamy na … zapisanych i kolejno ponumerowanych stronach (od nr …. do nr ….). 10. Wraz z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty: 1) ……………………………………….. 2) ……………………………………….. 3) ……………………………………….. 4) ……………………………………….. ……………………………………… /miejscowość i data/ ………………………………………………………………….........………… /podpis osoby/osób upoważnionej do występowania w imieniu wykonawcy/ (pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) 2 Znak postępowania: ZP/PN-10/13 Załącznik nr 2 do SIWZ (wzór) ……………………………………… /pieczęć nagłówkowa Wykonawcy/ Wykonawców/ Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 23 15-950 Białystok Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Ja/My niżej podpisany: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… /nazwa (firma), dokładny adres Wykonawcy/ przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Dostawę odczynników, materiałów zużywalnych, kalibracyjnych i kontrolnych do oznaczania materiału genetycznego wirusów do posiadanego systemu” w trybie przetargu nieograniczonego ZP/PN-10/13 oświadczam/-y, że reprezentowany przeze mnie/nas Wykonawca, składający ofertę w przedmiotowym postępowaniu spełnia warunki udziału w postępowaniu zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, dotyczące: 1) posiadania uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. ………………………………….. /Miejscowość i data/ ............………………………………………………………………………… /podpis osoby/osób upoważnionej do występowania w imieniu wykonawcy/ (pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) 3 Znak postępowania: ZP/PN-10/13 Załącznik nr 3 do SIWZ (wzór) ……………………………………… /pieczęć nagłówkowa Wykonawcy/ Wykonawców/ Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 23 15-950 Białystok Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Ja/My niżej podpisany: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… /nazwa (firma), dokładny adres Wykonawcy/ przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Dostawę odczynników, materiałów zużywalnych, kalibracyjnych i kontrolnych do oznaczania materiału genetycznego wirusów do posiadanego systemu” w trybie przetargu nieograniczonego ZP/PN-10/13 oświadczam/-y, że reprezentowany przeze mnie/nas Wykonawca, składający ofertę w przedmiotowym postępowaniu nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ………………………………….. /Miejscowość i data/ ............………………………………………………………………………… /podpis osoby/osób upoważnionej do występowania w imieniu wykonawcy/ (pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) 4 Znak postępowania: ZP/PN-10/13 Załącznik nr 4 do SIWZ (wzór) ………………………………. /Pieczęć Wykonawcy/Wykonawców/ Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 23 15-950 Białystok Oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 * Ja/My niżej podpisany: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… /nazwa (firma), dokładny adres Wykonawcy/ przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Dostawę odczynników, materiałów zużywalnych, kalibracyjnych i kontrolnych do oznaczania materiału genetycznego wirusów do posiadanego systemu” w trybie przetargu nieograniczonego ZP/PN-10/13 oświadczam/-y, że reprezentowany przeze mnie/nas Wykonawca, składający ofertę w przedmiotowym postępowaniu nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. ………………………………….. /Miejscowość i data/ ............………………………………………………………………………… /podpis osoby/osób upoważnionej do występowania w imieniu wykonawcy/ (pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) * oświadczenie dotyczy osób fizycznych 5 Znak postępowania: ZP/PN-10/13 Załącznik nr 5 do SIWZ ………………………........ /Pieczęć Wykonawcy/Wykonawców/ Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 23 15-950 Białystok Informacja dotycząca grupy kapitałowej My, niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… /nazwa (firma), dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców/ przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na „Dostawę odczynników, materiałów zużywalnych, kalibracyjnych i kontrolnych do oznaczania materiału genetycznego wirusów do posiadanego systemu”, nr ZP/PN-10/13 oświadczamy, że: 1) reprezentowana przeze mnie/nas Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.).* 2) reprezentowana przeze mnie/nas Wykonawca należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) i składam/-y listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej**, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych.* ………………………………….. /Miejscowość i data/ ............………………………………………………………………………… /podpis osoby/osób upoważnionej do występowania w imieniu wykonawcy/ (pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) * niepotrzebne skreślić ** Wykonawca dołącza powyższe informacje do oferty w przypadku skreślenia pkt. 1) 6 Znak postępowania: ZP/PN-10/13 Załącznik nr 7 do SIWZ ………………………........ /Pieczęć Wykonawcy/Wykonawców/ Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 23 15-950 Białystok Oświadczenie dotyczące informacji tajnych* My, niżej podpisani: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… /nazwa (firma), dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców/ przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na „Dostawę odczynników, materiałów zużywalnych, kalibracyjnych i kontrolnych do oznaczania materiału genetycznego wirusów do posiadanego systemu”, nr ZP/PN-10/13 oświadczamy, że: 1) utajnione przez naszą firmę dane zawarte w załączniku nr .... do oferty** / na stronach ...... oferty**, dotyczące informacji: tech bądź w internecie, w związku z tym stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r. Nr 153 poz. 1503 z późn. zm.); 2) utajnienie tych danych nie ma na celu utrudnienia uczciwej konkurencji w przedmiotowym zamówieniu publicznym oraz nie dotyczy informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych [Dz. U. z 2007 r., Nr 223, poz. 1655 z późn. zm.]. ………………………………….. /Miejscowość i data/ ............………………………………………………………………………… /podpis osoby/osób upoważnionej do występowania w imieniu wykonawcy/ (pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem) * Wykonawca dołącza powyższe informacje do oferty jeżeli dotyczy 7 Znak postępowania: ZP/PN-10/13 ** Wykonawca wypełnia odpowiednio 8
